MRA-Optimierung bei HFrEF: Erkennbare Verbesserung durch Na-Zr-Cyclosilicat 

Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (MRA) verbessern die Ergebnisse bei Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF), werden jedoch in der klinischen Praxis zu wenig genutzt. Beobachtungsdaten deuten darauf hin, dass Hyperkaliämie das Haupthindernis für die suboptimale Nutzung von MRA darstellt. Daher wurde in der aktuellen Studie die die Wirkung von Natrium-Zirkonium-Cyclosilikat (SZC) bei der Optimierung der Anwendung von Spironolacton bei Teilnehmenden mit HFrEF und Hyperkaliämie untersucht.

REALIZE-K war eine prospektive, doppelblinde, randomisierte Absetzstudie bei Teilnehmenden mit HFrEF (NYHA II–IV; linksventrikuläre Ejektionsfraktion ≤40 %), optimaler leitliniengerechter Therapie (außer MRA) und bestehender oder durch MRA-induzierter Hyperkaliämie. Während einer offenen Einführungsphase wurde bei den Teilnehmenden eine Spironolacton-Titration durchgeführt (Ziel: 50 mg/Tag); Teilnehmende mit Hyperkaliämie erhielten SZC. Teilnehmenden mit Normokaliämie (Kalium 3,5–5,0 mEq/l), die SZC und ≥ 25 mg/Tag Spironolacton erhielten, wurden für 6 Monate randomisiert auf SZC oder Placebo.

Der primäre Endpunkt war eine optimale Behandlungsantwort (Normokaliämie unter Spironolacton ≥ 25 mg/Tag ohne Rettungstherapie für Hyperkaliämie [Monate 1–6]). 5 zentrale sekundäre Endpunkte wurden hierarchisch getestet. Explorative Endpunkte umfassten eine Kombination aus kardiovaskulärem Tod oder Verschlechterung der Herzinsuffizienz (Hospitalisierungen und dringende Besuche).

Es wurden im Mittel Patientinnen und Patienten im Alter von 70 Jahren eingeschlossen, davon nur 24 % Frauen. Insgesamt litten 24 % der Patientinnen und Patienten an Typ 2 Diabetes, und bei 38 % fand sich die Diagnose einer chronischen Niereninsuffizienz. Zum Zeitpunkt des Studieneinschluß lag die eGFR bei 58 ml/min, und der Serum-Kalium-Wert bei 4,8mmol/l. Die LVEF war mit 32 % reduziert, und 82 % der Patientinnen und Patienten waren in NYHA Klasse 1und 2. Die medikamentöse Herzinsuffizienz-Therapie war zufriedenstellend initiiert mit 63 % ARNI, 94 % Betablocker und 42 % SGLT-2-Hemmer, bei 52 % MRA.

Insgesamt wurden 203 Personen randomisiert (SZC 102, Placebo 101). Ein höherer Prozentsatz der mit SZC-behandelten Teilnehmenden zeigte eine optimale Behandlungsantwort im Vergleich zu Placebo (71 % vs. 36 %; OR 4,45 [95%-KI 2,89 – 6,86]; p < 0,001).

SZC verbesserte im Vergleich zu Placebo die ersten vier zentralen sekundären Endpunkte: Normokaliämie bei der randomisierten Spironolacton-Dosis ohne Rettungstherapie (58 % vs. 23 %; OR 4,58 [2,78–7,55]; p < 0,001), Erhalt von Spironolacton ≥ 25 mg/Tag (81 % vs. 50 %; OR 4,33 [2,50 – 7,52]; p < 0,001), Zeit bis zur Hyperkaliämie (HR 0,51 [0,37 – 0,71]; p < 0,001) und Zeit bis zur Reduktion oder zum Absetzen von Spironolacton aufgrund von Hyperkaliämie (HR 0,37 [0,17 – 0,73]; p = 0,006). Es gab keinen Unterschied zwischen den Gruppen im KCCQ-CSS-Wert nach 6 Monaten (-1,01 Punkte [-6,64 – 4,63]; p = 0,72).

Unerwünschte Ereignisse (64 % vs. 63 %) und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (23 % vs. 22 %) waren zwischen SZC und Placebo ausgeglichen. Eine Kombination aus kardiovaskulärem Tod oder Verschlechterung der Herzinsuffizienz trat bei 11 (11 %) Teilnehmenden in der SZC-Gruppe auf (1 mit kardiovaskulärem Tod, 10 mit Ereignissen der Herzinsuffizienz) und bei 3 (3 %) Teilnehmenden in der Placebo-Gruppe (1 mit kardiovaskulärem Tod, 2 mit Ereignissen der Herzinsuffizienz; nominales Log-Rank p = 0,034).

Bei Teilnehmenden mit HFrEF und Hyperkaliämie führte SZC zu einer deutlichen Verbesserung des Prozentsatzes der Teilnehmenden mit Normokaliämie unter optimaler Spironolacton-Dosis (50 mg) sowie zu einem verringerten Risiko für Hyperkaliämie und die Reduktion/Absetzung von Spironolacton. Mit Vorsicht sind die Effekte aus klinischen Ereignissen (Herzinsuffizienz-Hospitalisierung) zu bewerten, die häufiger in der SZC-Gruppe auftraten. Obwohl die Studie für klinische Ergebnisse nicht statistisch gepowert war, sollte man dies bei klinischen Entscheidungen berücksichtigen, und entsprechend kranke HFrEF-Patientinnen und -Patienten (Kennzeichen war hier stark erhöhtes NT-proBNP) z.B. mittels telemedizinischer Überwachung absichern.

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