Ultraschall bei akuter dekompensierter Herzinsuffizienz?

Krankenhausbehandlungen aufgrund einer dekompensierten Herzinsuffizienz sind sehr häufig in Deutschland [1]. Patientinnen und Patienten mit einer Herzinsuffizienzdekompensation suchen in der Regel medizinische Hilfe, wenn kongestionsbedingte Symptome und Zeichen ein für sie unerträgliches Maß erreicht haben. Meistens ist in solchen Fällen eine Krankenhausaufnahme notwendig. Schwerpunkt einer solchen Krankenhausbehandlung ist die diuretische Behandlung der Stauung und Volumenüberladung [2]. Dadurch wird die häufig chronisch vorbestehende Herzinsuffizienz wieder in ein stabiles Gleichgewicht überführt (rekompensiert). Allerdings ist dieses Gleichgewicht nur allzu oft vorübergehend.

Die optimale Einschätzung der Kongestionsreduktion (=Dekongestion) während der diuretischen Behandlung ist sehr schwierig. Klinische Kongestionssymptome und -zeichen sind relativ ungenau, da sie nur die sichtbare Spitze des Eisbergs abbilden. Auch bei Freiheit von klinischen Stauungssymptomen und -zeichen zum Zeitpunkt der Entlassung verbleibt häufig eine hämodynamische Kongestion (z.B. erhöhte kardiale Füllungsdrücke), die mit einem hohen Risiko für kurzfristige Krankenhauswiederaufnahmen aufgrund einer erneuten Herzinsuffizienzdekompensation assoziiert sind.

Für verschiedene Parameter wurde gezeigt, dass sie mit der Schwere der Kongestion und der Prognose (z.B. Risiko für Krankenhauswiederaufnahmen) assoziiert sind. Im Rahmen der ESCAPE-Studie wurde z.B. untersucht, ob die Rekompensationsbehandlung mittels Pulmonaliskatheter bestimmter kardialer Füllungsdrücke (rechtsatrialer Druck und pulmonalkapillärer Verschlussdruck) verbessert werden kann. Allerdings häuften sich durch die Invasivität des Pulmonaliskatheters Infektionen und die Studie wurde ohne Hinweis auf einen Vorteil vorzeitig abgebrochen [3].

Durch eine simple Ultraschalluntersuchung kann der maximale Vena cava inferior-Diameter (IVCmax, englisch „maximal inferior vena cava diameter“) und das Ausmaß des inspiratorischen Kollapses (IVCCI, englisch „inferior vena cava collapsibility index“) bestimmt werden. Eine Vielzahl von Untersuchungen haben gezeigt, dass durch diese beiden Messwerte der rechtsatriale Druck nichtinvasiv abgeschätzt werden kann, sodass sie durch die Leitlinie zur Rechtsherzechokardiographie empfohlen werden [4].

Basierend darauf entstand die Hypothese für die CAVA-ADHF-Studie: Durch nichtinvasive Abschätzung des rechtsatrialen Drucks via Ultraschalluntersuchung der Vena cava inferior-Diameter kann die Rekompensationsbehandlung von Patientinnen und Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz verbessert werden [5].

Die Studie wurde vom Deutsches Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung e.V. als CAVA-ADHF-DZHK10 finanziert und von Juli 2017 bis September 2019 an 15 deutschen Zentren durchgeführt. Insgesamt wurden 388 Patientinnen und Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz eingeschlossen und zu gleichen Teilen randomisiert einer Standardbehandlungsgruppe und einer Ultraschallbehandlungsgruppe zugeordnet. In der Ultraschallbehandlungsgruppe sollte über das klinische Behandlungsziel der Besserung von kongestionsbedingten Symptomen und Zeichen zusätzlich ein IVCmax ≤21 mm und ein IVCCI >50% erreicht werden. Das Studiendesign ist in Abbildung 1 gezeigt. Als Surrogat für die Dekongestion und die Prognose hinsichtlich klinischer Ereignisse wurde die Änderung des NT-proBNP-Werts vom Studieneinschluss bis zur Krankenhausentlassung als primärer Endpunkt gewählt.

Das Ergebnis wurde nun in einer Late-Breaking Science-Session der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) vorgestellt. Hinsichtlich der Baseline-Charakteristika wurde in CAVA-ADHF-DZHK10 ein für den klinischen Alltag repräsentatives Kollektiv von älteren Patientinnen und Patienten mit vielen Komorbiditäten rekrutiert. Die Mehrzahl der Personen war bereits zuvor aufgrund ihrer Herzinsuffizienz im Krankenhaus behandelt worden. Der primäre Endpunkt Änderung des NT-proBNP von Studieneinschluss bis Krankenhausentlassung war zwischen den Gruppen nicht unterschiedlich (Behandlungseffekt 5.4% mit einem 95% Konfidenzintervall von -9.4 bis 22.6%; P=0.58). Somit ist das Ergebnis als neutral zu bewerten.

Mit Blick auf sekundäre Endpunkte und Sicherheitsendpunkte fiel auf, dass die Freiheit von klinischen Kongestionssymptomen und -zeichen häufiger in der Ultraschallbehandlungsgruppe war und dass es zumindest numerisch häufiger zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion in der Standardbehandlungsgruppe kam. Die genaue Ausarbeitung der Analyse läuft derzeit und wird zeitnah in der Originalpublikation nachzulesen sein.

Eine durch Ultraschallmessungen der Vena cava inferior-Diameter gesteuerte Behandlung verbesserte bei Patientinnen und Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz nicht das Rekompensationsergebnis im Sinne einer stärkeren Reduktion des NT-proBNP im Vergleich zur Standardbehandlung mit alleinig klinischer Kongestionseinschätzung.

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