Transapikaler vs. transfemoraler Zugang beim Transkatheter-Mitralklappenersatz

Das internationale CHOICE-MI-Register (Choice of Optimal Transcatheter Treatment for Mitral Insufficiency) ist mit 459 Patientinnen und Patienten, die an 41 Kliniken in Nordamerika, Europa und Australien mittels Transkatheter-Mitralklappenersatz (TMVR) behandelt wurden, das größte TMVR-Register weltweit. Bei der Mehrheit der Patientinnen und Patienten wird der transapikale Zugang verwendet. Inzwischen mehren sich jedoch Hinweise, dass der transfemorale Zugang Vorteile hinsichtlich der postprozeduralen Mortalität haben könnte.

In dieser Analyse wurden Daten des CHOICE-MI-Registers verwendet, um die Outcomes des transapikalen versus transfemoralen Zugangs bei der TMVR zu vergleichen.

Bei 375 von insgesamt 459 Personen aus dem CHOICE-MI-Register wurde der transapikale und bei 84 Personen der transfemorale Zugang genutzt.

Mittels Propensity-Score-Matching wurden passende Personen der transapikalen Gruppe (TA-TMVR) ausgewählt, die bezogen auf Alter, Geschlecht, Mitralinsuffizienz-Ätiologie und LVEF zu den 84 Personen der transfemoralen Gruppe (TF-TMVR) passten (mittleres Alter 78 Jahre, 52,4 % Frauen). Der einzige signifikante Unterschied beider Gruppen war ein höherer Anteil an Vorhofflimmern in der TF-TMVR-Gruppe (84,6 % vs. 69,2 %).

In beiden Gruppen wurde ein hoher technischer Erfolg mit knapp 90 % und eine niedrige prozedurale Mortalität (1,2 %) beobachtet. Allerdings zeigte sich ein signifikanter Unterschied der 30-Tage-Outcomes nach MCVARC-Kriterien: Größere Blutungsereignisse traten in der transapikalen Gruppe signifikant häufiger auf (20 % vs. 7 %, p=0,04). Tendenziell wurden auch höhere Event-Raten in der TA-TMVR-Gruppe bei Nierenversagen (18 % vs. 11 %) und Schlaganfall (7 % vs. 2,4 %) beobachtet, allerdings ohne statistische Signifikanz.

Die Effektivität der Prozedur war in beiden Gruppen vergleichbar. In beiden Gruppen wurde eine deutliche Verbesserung der NYHA-Klassifikation nach einem Jahr erreicht. Allerdings lag die Gesamt-Mortalität und die kardiovaskuläre Mortalität in der TA-TMVR-Gruppe nach einem Jahr numerisch höher (34,8 % vs. 23,6 % und 28,3 % vs. 19,0 %), jedoch ohne statistisch signifikanten Unterschied.

In dieser Analyse wurden die Outcomes der beiden Zugangswege (transapikal vs. transfemoral) für den Transkatheter-Mitralklappenersatz miteinander verglichen. In der Gruppe mit transapikalem Zugang kamen postprozedurale Blutungen signifikant häufiger vor und die Mortalität nach einem Jahr war tendenziell erhöht. Insgesamt weisen diese Daten daraufhin, dass der transfemorale Zugang deutliche Vorteile bieten könnte.

Für die kathetergestützte Therapie der Mitralklappe war lange Zeit in Deutschland nur ein transapikales System verfügbar. Die Daten des CHOICE-MI-Registers zeigen, dass der weniger invasive transfemorale Zugangsweg mit einer deutlich reduzierten Komplikationsrate und tendenziell geringerer Mortalität assoziiert ist. Durch die aktuelle Zulassung eines transfemoralen Systems und perspektivische Verfügbarkeit weiterer Systeme können möglicherweise in Zukunft mehr Patientinnen und Patienten in Deutschland von einer kathetergestützten Therapie der Mitralklappe profitieren.

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