New York Valves 2024 | EXPANDed: Was bringt der frühzeitige Einsatz der Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatur (TEER) bei sekundärer Mitralklappeninsuffizienz? Die Real-World-Studie EXPANDed lieferte neue Erkenntnisse zum richtigen Zeitpunkt der TEER. Kommentiert von Prof. Stephan Baldus.
Von:
Dr. Heidi Schörken
HERZMEDIZIN-Redaktion
Prof. Stephan Baldus
Rubrikleiter Strukturelle Herzerkrankungen
17.06.2024
Bildquelle (Bild oben): Stephan Guarch / Shutterstock.com
Die Mitralklappeninsuffizienz (MI) stellt nach der Aortenklappenstenose den zweihäufigsten Herzklappenfehler dar. Die Prävalenz wird in der Gesamtbevölkerung mit ca. 2 % geschätzt und steigt altersabhängig an.1 Der progressive Verlauf der sekundären MI (SMI) bei Herzinsuffienz (HI) ist mit zunehmendem Remodeling des linken Ventrikels (LV), Abnahme der symptomatischen Lebensqualität, Hospitalisierung und Mortalität assoziiert. Die SMI wird im Wesentlichen in die Schweregrade mild, moderat oder schwer eingeteilt.
In den letzten Jahren hat sich die Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatur (TEER) zu einem Routineverfahren in der Behandlung dieses Herzklappenfehlers etabliert. In der COAPT-Studie wurden Mortalität und Hospitalisierungen durch TEER signifikant reduziert gegenüber der medikamentösen Therapie bei moderater bis schwerer SMI.2 Allerdings konnte in der MITRA-FR-Studie kein Nutzen der TEER bei HI-Patientinnen und -Patienten mit SMI nachgewiesen werden. Möglicherweise könnte es am weit vorangeschrittenen LV-Remodeling des morbiden Patientenkollektivs liegen, dass der Nutzen der Therapie ausblieb.3 Ob ein früherer Zeitpunkt der TEER-Intervention auch Einfluss auf das Remodeling des linken Ventrikels haben kann, ist noch nicht gut untersucht.
In der EXPANDed-Studie wurde anhand von Real-World-Daten untersucht, ob der Einsatz von TEER bei moderater SMI einen klinischen Nutzen bringt. In die gepoolte Kohortenstudie wurden Patientinnen und Patienten eingeschlossen, die in den internationalen Real-World-Studien, EXPAND und EXPAND-G4, mit dem MitraClip® der 3. und 4. Generation behandelt wurden. Über eine Follow-up-Dauer von 1 Jahr wurden folgende Parameter analysiert: Echokardiographie, Lebensqualität, Gesamtmortalität jeglicher Ursache, HI-Hospitalisierungen und Sicherheitsdaten.
Insgesamt wurden 2.205 Patientinnen und Patienten eingeschlossen, wovon bei 968 Behandelten eine SMI vorlag, die zu 36 % als moderat und zu 64 % als schwer eingestuft wurde. Die Baseline-Charakteristika beider Gruppen mit moderater und schwerer SMI waren ähnlich, mit Ausnahme von vorhergehenden HI-Hospitalisierungen sowie Schweregrad-Markern (z. B. Mitralklappenöffnungsflächen), die bei schwerer SMI erhöht waren.
Die Gesamtmortalität nach 1 Jahr war bei moderater und schwerer SMI ähnlich (15,2 % bzw. 16,0 %), ebenso wie HI-Hospitalisierungen (21,9 % bzw. 23,7 %). Die kumulative HI-Hospitalisierungsrate über 1 Jahr hatte sich nach der TEER in beiden Gruppen signifikant reduziert, um rund 60 % im Vergleich zum 1-Jahres-Zeitraum vor dem Eingriff.
Bei 97 % der Personen mit moderater SMI nahm der Schwergrad ab und wurde nach einem Jahr als mild oder besser eingestuft sowie bei 92,4 % der Personen mit schwerer SMI. In beiden Gruppen reduzierten sich ebenfalls die LV-Volumina signifikant, auch bei den Patientinnen und Patienten, die zu Beginn der Behandlung eine LVEF von ≤ 35 % aufwiesen. Bei sehr niedriger EF waren die Verbesserungen bei moderater SMI sogar größer als bei schwerer SMI.
Diese Real-World-Studie zeigt, dass die TEER-Behandlung auch bei Betroffenen mit moderater SMI zu deutlichen klinischen Verbesserungen führt. Neben der Abnahme des Schweregrads wurden klinisch relevante Verbesserungen der Lebensqualität, der LV-Volumina und der Hospitalisierungsraten dokumentiert. Insgesamt deuten die Ergebnisse der EXPANDed-Studie an, dass Patientinnen und Patienten bereits in einem frühen Krankheitsstadium von diesem Eingriff profitieren.
Die EXPANDed-Analyse ist ein wichtiger Beitrag zum Verständnis der Bedeutung von funktioneller Mitralklappeninsuffizienz auf die linksventrikuläre Funktion und insbesondere auf das linksventrikuläre Remodeling. Die Dilatation des LV ist einer der wesentlichen prognostischen Marker von Patientinnen und Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz, und TEER kann diese aufhalten bzw. rückgängig machen, wie EXPANDed eindrucksvoll erneut zeigt. Dass das Ausmaß des LV-Remodelings bei moderater MI tendenziell noch ausgeprägter ist als bei schwergradiger MI ist bemerkenswert und verdient prospektive Untersuchungen.
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