New York Valves 2024 | TEER versus TMVR: Um zu untersuchen, welches Verfahren bei primärer Mitralklappeninsuffizienz günstiger ist, wurden Daten aus 2 internationalen Registern (CHOICE-MI und PRIME-MR) analysiert. Die Ergebnisse dieser Arbeit könnten neben den anatomischen Kriterien zu einer besseren Entscheidungsfindung beitragen.
Kommentiert von Prof. Tanja Rudolph.
Von:
Dr. Heidi Schörken
HERZMEDIZIN-Redaktion
Prof. Tanja Rudolph
Rubrikleiterin Strukturelle Herzerkrankungen
24.06.2024
Bildquelle (Bild oben): Stephan Guarch / Shutterstock.com
TEER (Transcatheter Edge-to-Edge Repair) hat sich in den letzten Jahren zu einer sicheren und wirksamen Routine-Option zur Behandlung der Mitralinsuffizienz (MI) entwickelt, wobei der Therapieerfolg aber vor allem vom komplexen anatomischen Setting abhängt. Eine kürzlich veröffentlichte Publikation enthält eine Reihe von Kriterien (Rote-Zone-Kriterien), die gegen TEER und für TMVR (Transcatheter Mitral Valve Repair) sprechen.1 Dazu gehören unter anderem Verkalkung, Mitralklappenfläche < 3 cm2 oder ein kurzes posteriores Segel und multiple Jets. Dennoch kann die Therapie-Entscheidung in diesen komplexen Szenarien schwierig sein. Um zusätzliche Entscheidungskriterien zu finden, wurden in der vorliegenden Analyse die Outcomes nach TEER und TMVR bei Patientinnen und Patienten mit primärer MI und Rote-Zone-Kriterien untersucht.
Für die Analyse wurden Daten aus 2 internationalen Registern verwendet: das CHOICE-MI-Register für die TMVR-Gruppe und das PRIME-MR-Register für die TEER-Gruppe. Nach einem Propensity-Score-Matching wurden Daten von 141 Patientenpaaren mit primärer MI und vergleichbaren Rote-Zone-Kriterien, wie u. a. mitralanuläre Verkalkung (82 %) und kleine Klappenflächen (51 %), ausgewählt.
Bei der Analysepopulation handelte es sich um eine ältere Kohorte mit hohem OP-Risiko (mittleres Alter ca. 80 Jahre; 57 % Männer). Die meisten Baseline-Charakteristika der TEER- und TMVR-Gruppe waren ähnlich, allerdings lag in der TMVR-Gruppe eine größere Klappenöffnung (0,4 vs. 0,3 cm2) vor sowie ein größeres Volumen (61,6 vs. 45,0 ml) und ein höherer mittlerer Mitralklappen-Druckgradient (3,9 vs. 3,0 mmHg).
Die Erfolgsrate beider Verfahren (92 %) und die Raten für Mortalität (1,4 % TMVR vs. 0 % TEER) und Embolie (0,7 % TMVR vs. 0 % TEER) waren vergleichbar, aber in der TMVR-Gruppe traten signifikant häufiger Komplikationen nach 30 Tagen auf: größere Komplikationen an der Zugangsstelle (8,8 % TMVR vs. 0 % TEER; p = 0,002), größere Blutungen (8,3 % TMVR vs. 1,6 TEER %; p = 0,031) und akute Niereninsuffizienz Stadium 2/3 (18,8 % TMVR vs. 0 % TEER; p < 0,001). Dagegen wurde für die TMVR eine effektivere Reduktion der MI beobachtet. Der Patientenanteil mit einer milden MI (≤ Grad 1) war bei Entlassung (93 % TMVR vs. 68 % TEER) sowie nach einem Jahr (91 % TMVR vs. 55 % TEER) und nach 2 Jahren (87 % TMVR vs. 61 % TEER; p < 0,001) höher.
Die höhere MI-Reduktion der TMVR spiegelte sich jedoch nicht in den funktionellen Outcomes wider. Es wurde kein signifikanter Unterschied des Patientenanteils mit NYHA Klasse I/II festgestellt, weder nach einem Jahr (74 % TMVR vs. 92 % TEER; p = 0,12) noch nach 2 Jahren (70,5 % TMVR vs. 68,9 %; p = 0,58). Trotz der besseren MI-Reduktion war die TMVR mit einer höheren Gesamtmortalität nach 2 Jahren verbunden (36,4 % TMVR vs. 30,9 % TEER; p = 0,019). Laut Landmark-Analyse war dieser Unterschied vor allem auf den Zeitraum der ersten 90 Tage nach TMVR zurückzuführen und eine weitere Analyse wies daraufhin, dass Komplikationen durch den transapikalen Zugang dafür verantwortlich sein könnten.
Insgesamt zeigte diese Analyse, dass die TMVR-Behandlung zwar mit effektiveren MI-Reduktionen und vergleichbaren funktionellen Outcomes, aber auch mit höheren postprozedualen Komplikationen und Mortalitätsraten nach 2 Jahren einherging. Laut den Autoren sollte die Entscheidung, TEER oder TMVR, nach sorgfältiger individueller Abwägung aller Kriterien erfolgen, wobei auch die Überlegung miteinfließen sollte, ob den jeweiligen Patientinnen und Patienten eine stärkere MI-Reduktion oder eine geringere Komplikationsrate mehr Vorteile bringt.
Diese Untersuchung zeigt, dass durch den kathetergestützten Mitralklappenersatz in komplexeren Anatomien gegenüber dem TEER-Verfahren eine effektivere MI-Reduktion erzielt werden kann. Allerdings ist mit dem aktuell verfügbaren TMVR-System die Komplikationsrate aufgrund des notwendigen transapikalen Zugangswegs signifikant erhöht. Es bleibt abzuwarten, ab transseptale TMVR-Systeme, die zur Zeit in Zulassungsstudien untersucht werden, aufgrund der zu erwartenden niedrigeren Komplikationsrate für diese komplexen Fälle eine bessere Therapieoption darstellen.
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