Erfolg in zwei neuen Studien: Das Comeback der renalen Denervation

Zwei neue randomisierte Studien – die eine bei Patienten mit unkontrollierter Hypertonie trotz medikamentöser antihypertensiver Therapie, die andere bei Patienten ohne jegliche Medikation - dokumentieren übereinstimmend eine signifikante und klinisch relevante Reduktion des Blutdrucks durch renale Denervation. Bemerkenswert ist, dass diese Wirkung in beiden Studien im Vergleich mit einer Scheinprozedur als Kontrolle (sham control) nachgewiesen werden konnte.

Nachdem viele die renale Denervation nach den enttäuschenden Ergebnissen der SYMPLICITY-HTN-3-Studie schon zu Grabe getragen hatten, sieht nun alles nach ihrer Wiederbelebung aus. Ein erstes neues Lebenszeichen hat die Methode mit den beim Kongress ESC-Kongress 2017 präsentierten Ergebnissen der Studie SPYRAL HTN-OFF MED gegeben.

In dieser von Studienleiter Prof. Michael Böhm aus Homburg/Saar als „Proof of Principle“ für die Effektivität der renalen Denervation interpretierten Studie konnte gezeigt werden, dass sich ein erhöhter Blutdruck mit dieser interventionellen Methode signifikant stärker senken ließ als mit einer Scheinprozedur – und zwar bei Patienten mit relativ moderater Hypertonie ohne jegliche antihypertensive Medikation.

Zwei beim Kongress EuroPCR 2018 in Paris vorgestellte und zeitgleich im Fachblatt „The Lancet“ publizierte Studien lassen die bereits totgesagte Methode nun noch vitaler erscheinen. Die erste ist die von Dr. David Kandzari aus Atlanta präsentierte SPYRAL HTN-ON MED-Studie.

Aus einer Gruppe von 467 potenziellen Kandidaten für die Studie sind am Ende 80 ausgewählt und per Randomisierung zwei Gruppen zugeteilt worden. Es handelte sich um Patienten, deren Blutdruckwerte trotz einer Behandlung mit bis zu drei Antihypertensiva bei der Praxismessung (systolisch 150 – 180 mmHg, diastolisch 90 mmHg oder höher) oder ambulanten 24-Stunden-Messung (systolisch 140 – 170 mmHg) noch immer zu hoch waren. Je nach Gruppenzuteilung erfolgte entweder eine renale Denervation (n=38) oder nur eine renale Angiografie als Scheinprozedur (n=42).

Zum Zeitpunkt nach sechs Monaten stellten die Untersucher bei der ambulanten 24-Stunden-Messungen im Schnitt Blutdrucksenkungen von systolisch -9,1 mmHg (RDN) und -1,6 mmHg (Sham) und diastolisch -6,0 mmHg (RDN) und -1,9 mmHg (Sham) fest. Effektiv war damit der Blutdruck durch renale Denervation signifikant um -7,4/-4,1 mmHg stärker gesenkt worden als durch die Scheinprozedur. Bei der Praxismessung ergab sich eine effektiv um -6,8/-3,5 mmHg stärkere Senkung. Aus Sicht von Kandzari sind diese signifikanten Blutdruckeffekt auch klinisch relevant.

Eine zeitabhängige Analyse der Blutdruckveränderungen offenbarte zudem, dass die relativ stärkere Blutdrucksenkung durch Denervation mit zunehmender Dauer immer weiter zunahm. Um das wahre Ausmaß der erreichbaren Wirkung beurteilen zu können, bedarf es nach Ansicht von Kandzari einer noch längeren Nachbeobachtung. Im 24-Stunden-Profil zeigte sich zudem eine stabile Blutdrucksenkung ohne die von der medikamentösen Therapie bekannten Schwankungen etwa in den frühen Morgenstunden. Dies könnte im Hinblick auf die längerfristige Prävention von kardiovaskulären Ereignissen von Bedeutung sein, spekulierte Kandzari.

Sicherheitsrelevante Probleme bei den mithilfe eines Multielektroden-Katheters durchgeführten Denervationen gab es keine. Bei einer ebenfalls vorgenommenen Prüfung der Therapieadhärenz kamen die Untersucher im Übrigen zu dem nicht überraschenden Ergebnis, dass rund 40% aller Patienten selbst unter Studienbedingungen die Empfehlungen zur Medikamenteneinnahme nur unvollständig oder gar nicht befolgten.

Auf SPYRAL HTN-ON MED folgte direkt die von Dr. Laura Mauri vorgestellt RADIANCE-HTN- SOLO-Studie. Wie schon in SPYRAL HTN-OFF MED ist die - in diesem Fall mit endovaskulärem Ultraschall als Energieform vorgenommene – renale Denervation ebenfalls bei nicht medikamentös behandelten Patienten mit erhöhten Blutdruckwerten getestet worden. Aus einer Gruppe von 803 möglichen Kandidaten sind 146 ausgewählt und auf zwei Gruppen mit Denervation oder Scheinprozedur randomisiert worden.

Mauri präsentierte die Ergebnisse bezüglich Veränderungen des systolischen Blutdrucks, die bei ambulanten Messungen am Tag zum Zeitpunkt nach zwei Monaten festgestellt worden waren. Danach war der systolische Blutdruck in der Gruppe mit Denervation um -8,5 mmHg und in der Kontrollgruppe um -2,2 mmHg gegenüber den Ausgangswerten gesenkt worden. Daraus resultiert eine signifikant um -6,3 mmHg (Intention-to-Treat-Analyse) bzw. um -8,2 mmHg (Per-Protocol-Analyse) stärkere Senkung in der Gruppe mit Denervation.

Eine Senkung um mindestens 5 mmHg wurde mit Denervation im Vergleich doppelt so häufig erreicht (66% vs. 33%). Ohne jegliche Medikation konnte allein durch die Denervation signifkant häufiger eine zufriedenstellende Blutdruckeinstellung erreicht werden (20% vs. 3%). Auch in dieser Studie erwiesen sich die Prozeduren als sehr sicher.

Die Ergebnisse sprechen dafür, dass diejenigen Forscher, die auf die renale Denervation schwören, aus den Erfahrungen der Vergangenheit gelernt haben. Neue Kathetersysteme und die Einbeziehung auch von Seitenästen der Nierenarterien haben dazu geführt, dass die Denervation der sympathischen Nerven in der Wand der Nierenarterien heute kompletter ist als früher. Auch hat man eingesehen, dass man mit der neuen Methode zu Beginn wohl bei den falschen Patienten – nämlich bei denen, bei denen alle konventionellen Optionen ausgeschöpft sind – angesetzt hat. Hier scheint auch die renale Denervation an Grenzen gestoßen zu sein.