Neues zur Reanimation: Von Basic Life Support bis ECPR

Wesentlich für Überleben und Neuroprognose bei präklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand ist die Zeit bis zum Beginn einer Reanimation (no-flow-time). Bei beobachtetem Kreislaufstillstand kommt daher den Ersthelfenden eine erhebliche Rolle zu. Denn neben dem Notruf ist der Beginn einer suffizienten mechanischen Reanimation (also Thoraxkompression) grundlegend für jeden weiteren Therapieerfolg.

Der Anteil der Ersthelfenden, welche unmittelbar eine Reanimation begannen, stieg in Deutschland seit 2010 lediglich leicht an. Leider ist diese Quote im europäischen Vergleich damit aber weiterhin nur im letzten Drittel wie Dr. L. Christian Napp von der Medizinischen Hochschule Hannover berichtete. Dies zu verbessern, ist eine dringende Notwendigkeit und gleichzeitig Herausforderung. Sowohl Tote als auch Patientinnen und Patienten mit schweren neurologischen Spätschäden könnten in höherem Ausmaß verhindert werden.

Neben Schulungsangeboten und –anreizen von jung bis alt stellte Napp auch App-basierte Ersthelfersysteme vor. In vielen Ballungsgebieten bereits verfügbar, alarmiert das App-basierte System unmittelbar qualifizierte Ersthelfende, welche sich in der Nähe des Notrufs befinden, sodass diese noch vor dem Rettungsdienst eintreffen und durch aktive Mithilfe die Zeit bis zur Reanimation verkürzen können. Zudem ist ein wichtiges Ziel, online den nächsten AED (automatisierte externe Defibrillatoren, sogenannte Laiendefibrillatoren) vom eigenen Standort aus gezeigt zu bekommen. Leider seien allerdings die meisten AEDs im öffentlichen Raum weder zentral erfasst noch online auffindbar. 

Gerade im Bereich der Wiederbelebung sind weiterhin viele Felder Teil aktueller Forschung. Ein Beispiel hierfür wurde von Dr. Frost, dem Chief Executive Officer von Neurescue aus Kopenhagen präsentiert: sein Unternehmen entwickelte ein System zur Ballonokklusion der Aorta während der Reanimation. In Punktionstechnik über eine A. femoralis ohne Fluoroskopie eingebracht, werde bei therapierefraktärem Kreislaufstillstand durch Okklusion der Aorta descendens das durch die mechanische Thoraxkompression generierte Herzzeitvolumen auf Gehirn und Koronarien konzentriert. Der Ballon werde nach Rückkehr des Spontankreislaufs wieder deflatiert. Im Rahmen klinischer Studien soll dieses System nun auch in Deutschland getestet werden. Die hierbei erhobenen Daten sind sicherlich notwendig, um Nutzen und Komplikationen näher beurteilen zu können.

Zahlreich waren im Verlauf der Jahrestagung Vorträge zur Interpretation der ECLS-SHOCK-Studie. Im Sommer 2023 im New England Journal of Medicine publiziert, zeigte die ECLS-SHOCK-Studie keinen Nutzen der breiten, unselektierten, frühen VA-ECMO-Anwendung im infarktbedingten kardiogenen Schock. Auch herzmedizin.de berichtete ausführlich zu den Ergebnissen. Der Mitautor der Studie, Prof. Steffen Desch vom Helios Herzzentrum Leipzig, ordnete die Ergebnisse nun mit Blick auf die Reanimationsbehandlung ein. Zunächst korrigierte er ein häufiges Missverständnis. So lasse ECLS-SHOCK keine Schlüsse zum Nutzen der ECPR zu. Ziel der ECPR ist es, im therapierefraktären Kreislaufstillstand unter laufender konventioneller Reanimation möglichst früh durch Etablierung einer VA-ECMO die Perfusion lebenswichtiger Organe, insbesondere des Gehirns, zu gewährleisten, um anschließend reversible Reanimationsursachen zu behandeln. In ECLS-SHOCK fand die VA-ECMO allerdings erst Verwendung, nachdem die konventionelle Reanimation bereits zur Wiederkehr eines Spontankreislaufs führte, also nachdem insbesondere der zur hypoxischen Enzephalopathie führende Schaden bereits gesetzt war. Die VA-ECMO in ECLS-SHOCK hatte dementsprechend keinen Einfluss auf den Reanimationserfolg hinsichtlich Organperfusion und Vermeidung hypoxischer Enzephalopathie. Die breite Anwendung der VA-ECMO erbrachte in der Subgruppenanalyse der reanimierten Patientinnen und Patienten dann auch keinen Erfolg mehr hinsichtlich der 30-Tage-Mortalität jeglicher Ursache. Die Frage nach dem Nutzen der ECPR bleibt damit unbeantwortet.

Zur ECPR wurden allerdings bereits im Wesentlichen drei randomisierte Studien veröffentlicht, welche nun Dr. Eike Tigges von der Asklepios Klinik St. Georg Hamburg in seinem Vortrag diskutierte. Bei allen Studien wurden die Patientinnen und Patienten unter laufender Reanimation in das Krankenhaus transportiert, woraufhin dort eine VA-ECMO etabliert wurde. Die chronologisch erste Studie war die monozentrische ARREST-Studie, welche mit strikten Ein- und Ausschlusskriterien in einem kleinen Kollektiv einen Überlebensvorteil zeigen konnte. Dies war weder in der bisher größten randomisierten ECPR-Studie (PRAGUE-OHCA), noch in der multizentrischen INCEPTION-Studie möglich.

PRAGUE-OHCA zeigte bei exzellenten Ergebnissen der Kontrollgruppe (180-Tage-Überleben von 22%), was bei konsequentem, raschen Transport in die Klinik und standardisierter Therapie in einem erfahrenen Zentrum erreicht werden kann. PRAGUE-OHCA zeige einen Trend hinsichtlich eines Überlebensvorteils ohne Erreichen eines Signifikanzniveaus.

Der INCEPTION-Trial habe hingegen keinen Nutzen der ECPR gezeigt. Hier führte Dr. Tigges die geringe ECPR-Erfahrung der rekrutierenden Zentren als Limitation an. Eine kürzlich veröffentlichte Meta-Analyse sieht nun einen Überlebensvorteil durch ECPR. Tigges verwies schließlich auf die 2023 überarbeiteten Leitlinien der American Heart Association zu erweiterten Reanimationsmaßnahmen, welche bei therapierefraktärem Herz-Kreislauf-Stillstand in ausgewählten Fällen ECPR empfehlen, wenn ein entsprechend trainiertes und technisch ausgestattetes Team vorhanden ist (2a). 

Im letzten Vortrag diskutierte Prof. Hans-Jörg Busch, Leiter des Zentrums für Notfall- und Rettungsmedizin der Uniklinik Freiburg, die ideale Struktur des Receiving-Teams, welches die reanimierten Patientinnen und Patienten in der Klinik entgegennimmt. Anhand aktueller Registerdaten (ProCAT, FRreaREG) zeigte er, dass nur in etwa 35 % der Fälle ein Myokardinfarkt Reanimationsursache ist, dicht gefolgt von respiratorischer (etwa 25 %) und mit etwas Abstand neurologischer Genese (10%). So würde konkret bei ST-Hebungen im präklinisch durchgeführten 12-Kanal-EKG oder typischer Pektangina unmittelbar vor dem Ereignis in seinem Zentrum die Koronarangiographie, sonst die Übernahme in der Notaufnahme und die zeitnahe Schnittbildgebung favorisiert, welche andere Reanimationsursachen oder auch –verletzungen identifizieren kann.

Welche Erkenntnisse können wir nun als Kardiologinnen und Kardiologen im Notarztdienst, den Notaufnahmen und den Intensivstationen aus der Sitzung mitnehmen? Zunächst wurde leider wieder ein trauriges und nicht hinnehmbares Problem deutlich. Das meiste Potenzial hinsichtlich Überleben und neurologischem Outcome wird zu Beginn verloren, da ein Herz-Kreislauf-Stillstand entweder nicht erkannt oder zu spät eine Reanimation begonnen wird. Das gesellschaftliche Bewusstsein hierfür muss verbessert werden. An anderer Stelle der Jahrestagung präsentierte die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie ihre Pläne, die Quote der Ersthelfenden, welche unmittelbar eine Reanimation beginnen, im Rahmen der Nationalen Herzallianz zu verbessern. Schulungen und App-basierte Ersthelfersysteme könnten helfen, die Lücken zu schließen.

ECLS-SHOCK ist keine ECPR-Studie. Die großen randomisierten Studien zur ECPR nach Transport unter laufender Reanimation in die Klinik zeigen einzeln keinen Nutzen, eventuell einen Trend, zum besseren Überleben mit ECPR. Eine kürzlich veröffentlichte Meta-Analyse sieht nun einen Überlebensvorteil. Die präklinische ECPR, also die VA-ECMO-Etablierung direkt am Einsatzort, verkürzt sicherlich am effektivsten die Zeit geringen Herz-Zeit-Volumens unter Herz-Druck-Massage (low-flow-time). Registerdaten lassen zuversichtlich sein, randomisierte Studien fehlen. Wie die Sitzungsvorsitzenden abschließend zusammenfassend feststellten, ist angesichts der infrastrukturellen Voraussetzungen und der Studienlage ECPR kein Standard für alle. Abschließend sind innerklinisch standardisierte Prozeduren und Entscheidungspfade nötig, um eine standardisierte Übernahme, Versorgung und Therapie reanimierter Patientinnen und Patienten rund um die Uhr auf hohem Niveau gewährleisten zu können.

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