Im August 2025 wurden die neuen US-Leitlinien zur Prävention, Detektion, Evaluation und zum Management von erhöhtem Blutdruck veröffentlicht, die gemeinsam von 13 Fachgesellschaften unter der Federführung von ACC und AHA erarbeitet wurden.1 Erfreulicherweise stehen viele Empfehlungen im Einklang mit der ESC-Leitlinie von 2024.2 Es finden sich aber auch relevante Unterschiede, insbesondere bzgl. Definition, Therapieschwellen und Zielwerten.
Von:
Prof. Marcel Halbach
Uniklinik Köln
Dr. Lucas Lauder
Universitätsspital Basel
29.09.2025
Bildquelle (Bild oben): Hodoimg / Shutterstock.com
Die bereits in den ACC/AHA-Leitlinien von 2017 eingeführte Definition der Hypertonie, nach der eine Hypertonie Grad 1 ab 130/80 mmHg und eine Hypertonie Grad 2 ab 140/90 mmHg vorliegt, wurde in den neuen Leitlinien beibehalten. Damit bestehen weiterhin wesentliche Unterschiede gegenüber der europäischen Definition:
Tabelle 1: Klassifikation des Blutdrucks
Die Änderung der Definition im Jahr 2017 führte mit der Veröffentlichung der Leitlinien zu einem Anstieg der Prävalenz der arteriellen Hypertonie in den USA von 32 % auf 46 %.3 Während die Absenkung des Schwellenwerts möglicherweise eine frühere Umsetzung risikosenkender Verhaltensweisen und Therapien fördern kann, wird dadurch bei mehr Menschen eine chronische Erkrankung diagnostiziert, was mit potenziell negativen sozioökonomischen und psychologischen Folgen verbunden sein kann.
Die ACC/AHA-Leitlinien sprechen, wie die europäischen Leitlinien, eine Klasse-I-Empfehlung zur Durchführung von ambulanten Blutdruckmessungen, d. h. 24-Stunden-Langzeitmessungen und/oder Heimmessungen, ergänzend zu Praxismessungen aus. Diese dienen nicht nur dem Nachweis oder Ausschluss einer Weißkittel- oder maskierten Hypertonie, sondern insbesondere die Heimmessungen sollen auch zur Therapiekontrolle und -anpassung genutzt werden.
Die ESC- und die ACC/AHA-Leitlinien empfehlen eine medikamentöse Therapie ab einem Praxisblutdruck von 140/90 mmHg. Für Patientinnen und Patienten mit niedrigen Blutdrücken empfehlen beide Leitlinien ein Risiko-basiertes Vorgehen, das sich jedoch deutlich voneinander unterscheidet:
Tabelle 2: Schwellen für die medikamentöse Therapie
Die ESC-Leitlinien empfehlen bei einem erhöhten Blutdruck (120–139 mmHg systolisch bzw. 70–89 mmHg diastolisch) zunächst lebensstilmodifizierende Maßnahmen. Eine zusätzliche medikamentöse blutdrucksenkende Therapie wird nur bei Patientinnen und Patienten mit einem hohen kardiovaskulären Risiko empfohlen, sofern der Blutdruck nach 3 Monaten Lebensstiländerung ≥130/80 mmHg bleibt. Ein hohes kardiovaskuläres Risiko liegt vor bei manifester kardiovaskulärer Erkrankung, mäßiger oder schwerer chronischer Nierenerkrankung, Hypertonie-assoziierten Endorganschäden, Diabetes mellitus, familiärer Hypercholesterinämie oder hohem Risiko gemäß SCORE2 bzw. SCORE2-OP. Auch bei Patientinnen und Patienten mit einem 10-Jahres-Risiko von 5 % bis 9 % gemäß SCORE2 bzw. SCORE2-OP besteht bei Vorliegen von Risikomodifikatoren eine Indikation für eine medikamentöse Therapie. Zu diesen zählen geschlechtsspezifische Faktoren wie Schwangerschaftsdiabetes, Schwangerschaftshypertonie, Präeklampsie sowie Früh-, Fehl- und Totgeburten und geschlechtsunabhängige Faktoren wie Ethnizität, sozioökonomische Benachteiligung, Autoimmunerkrankungen, HIV sowie schwere psychiatrische Erkrankungen. Ausgenommen von der niedrigeren Therapieschwelle sind Patientinnen und Patienten ab 85 Jahren, mit moderater bis schwerer Gebrechlichkeit, Lebenserwartung unter 3 Jahren oder orthostatischer Hypotonie.
Die ACC/AHA-Leitlinien gehen noch einen Schritt weiter: ab 130/80 mmHg wird bei kardiovaskulären Erkrankungen, Diabetes mellitus, chronischer Nierenerkrankung oder einem 10-Jahres-Risiko ≥7,5 % gemäß PREVENT-Score eine umgehende medikamentöse Therapie empfohlen. Auch ohne das Vorliegen dieser Risikofaktoren wird eine medikamentöse Therapie empfohlen, wenn eine 3- bis 6-monatige Lebensstilmodifikation den Blutdruck nicht unter 130/80 mmHg senkt.
Neuere epidemiologische Analysen4 sowie Mendel’sche Randomisierungsstudien5 zeigen zwar, dass das kardiovaskuläre Risiko bereits bei Blutdruckwerten deutlich unter 120 mmHg kontinuierlich ansteigt und die relative Risikoreduktion durch antihypertensive Therapie unabhängig vom kardiovaskulären Risiko ist. Für die Beurteilung des Nutzens sind jedoch vor allem das absolute Risiko und die Number Needed to Treat (NNT) maßgeblich. Eine Übertherapie kann zu Nebenwirkungen führen, die den Nutzen der Blutdrucksenkung übersteigen. Zudem erschwert sie die Umsetzung der Leitlinien und lenkt die Aufmerksamkeit von jenen Patientinnen und Patienten ab, die aufgrund ihres hohen kardiovaskulären Risikos am meisten von einer Blutdrucksenkung profitieren würden. Daher ist der Nutzen einer medikamentösen Therapie bereits ab einem Blutdruck von 130/80 mmHg bei niedrigem kardiovaskulärem Risiko kritisch zu hinterfragen.
Sowohl die ACC/AHA- als auch die ESC-Leitlinien empfehlen in den meisten Fällen einen Zielblutdruck <130/80 mmHg. Im Gegensatz zu den ESC-Leitlinien, die einen Zielkorridor von 120–129/70–79 mmHg empfehlen, fordern die ACC/AHA-Leitlinien falls möglich eine weitere Senkung des systolischen Blutdrucks <120 mmHg. Diese Empfehlungen stützen sich auf mehrere Metaanalysen und neuere randomisierte kontrollierte Studien zur intensiven Blutdrucksenkung.4,6–9 Metaanalysen mit Individualpatientendaten zeigten, dass eine pharmakologische Blutdrucksenkung das relative Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse sowie für die kardiovaskuläre und Gesamtmortalität senkt – unabhängig von Alter, Geschlecht, Diabetes, kardiovaskulärer Vorerkrankung und selbst bei Ausgangswerten <120/70 mmHg.7 Darüber hinaus haben seit 2015 mehrere große Zielblutdruck-Studien gezeigt, dass eine Absenkung des systolischen Blutdrucks auf <120 mmHg im Vergleich zu <140 mmHg bei Patientinnen und Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko die primären kardiovaskulären Endpunkte reduziert.6,8,9 Eine rezente Metaanalyse mit Individualpatientendaten der Zielblutdruck-Studien ergab zudem, dass der Gesamtnutzen der intensivierten Blutdrucktherapie den Anstieg unerwünschter Ereignisse – einschließlich renaler Komplikationen – überwiegt.10
In der klinischen Praxis haben die unterschiedlichen Zielwert-Empfehlungen meist geringe Relevanz, da der Zielbereich unter 130 mmHg häufig schon nicht erreicht wird. Auch in randomisierten Studien lag der im intensiven Therapiearm erreichte Blutdruck im Mittel bei etwa 120 mmHg, nicht darunter. Darüber hinaus gibt es keine randomisierten kontrollierten Studien, die eine Überlegenheit eines systolischen Zielblutdrucks von <120 mmHg gegenüber <130 mmHg gezeigt hat.
In der Praxis ist die Verträglichkeit von zentraler Bedeutung. Die genannten Zielwerte setzen stets voraus, dass darunter keine Hypotonie-bedingten Nebenwirkungen auftreten. Darüber hinaus empfehlen beide Leitlinien bei hoher Gebrechlichkeit und stark eingeschränkter Lebenserwartung ein individualisiertes Vorgehen.
Die Empfehlungen zur Lebensstilmodifikation sind in den unterschiedlichen Leitlinien ähnlich. Ein Fokus liegt auf der Steigerung der Kaliumzufuhr. Mit einer Klasse-I-Empfehlung wird in den ACC/AHA-Leitlinien eine erhöhte diätetische Kaliumaufnahme empfohlen, mit einer Klasse-IIa-Empfehlung die Nutzung von kaliumangereichertem Salzersatz. Die ESC spricht für beide Maßnahmen eine Klasse-IIa-Empfehlung aus. Ausgenommen sind jeweils Patientinnen und Patienten mit chronischer Nierenerkrankung oder Kalium-sparenden Medikamenten.
Auch die Empfehlungen zur medikamentösen Therapie stimmen zwischen den Leitlinien weitgehend überein. Wirkstoffe erster Wahl sind ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker, Kalziumantagonisten und Thiazid-(artige)-Diuretika. Während bei einem Blutdruck von 130–139/80–89 mmHg eine Monotherapie erfolgen kann, soll ab 140/90 mmHg eine Kombinationstherapie initiiert werden. Eine Klasse-I-Empfehlung wird für die Verwendung von 2in1- bzw. 3in1-Kombinationspräparaten ausgesprochen. In Deutschland sind mittlerweile mehr als 50 Kombinationspräparate zur Blutdrucksenkung verfügbar (hier finden Sie eine laufend aktualisierte Übersicht zu Kombinationspräparaten), von denen einige niedrigere Tagesbehandlungskosten aufweisen als die Monopräparate und im Medikationskatalog der Kassenärztlichen Bundesvereinigung aufgeführt sind.
Bei Erwachsenen mit unkontrollierter resistenter Hypertonie trotz optimaler Therapie mit Antihypertensiva der ersten Wahl (ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker, Kalziumantagonist und Thiazid-(artigem) Diuretikum) wird die Hinzunahme von Spironolacton zur Blutdruckreduktion empfohlen. Die ACC/AHA-Leitlinien empfehlen außerdem Thiaziddiuretika durch Chlortalidon oder Indapamid zu ersetzen.
In ausgewählten Fällen kann gemäß ACC/AHA-Leitlinien eine renale Denervation erwogen werden (Klasse-IIb-Empfehlung), wenn trotz optimaler medikamentöser Therapie oder aufgrund intolerabler Nebenwirkungen eine unkontrollierte Hypertonie besteht und die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) ≥40 ml/min/1,73 m² liegt. Diese Empfehlung ähnelt derjenigen der ESC. Allerdings kann die renale Denervation gemäß ESC auch bei Patientinnen und Patienten mit unkontrollierter Hypertonie und weniger als drei Antihypertensiva erwogen werden, wenn dies von Patientenseite präferiert wird. Erwähnenswert ist, dass die renale Denervation in den ACC/AHA-Leitlinien nur bei kombinierter systolischer und diastolischer Hypertonie empfohlen wird, was den Einschlusskriterien der neuen Sham-kontrollierten Studien entspricht.11,12
Bei Patientinnen und Patienten mit resistenter Hypertonie empfehlen beide Leitlinien den Ausschluss sekundärer Hypertonieursachen, insbesondere eines primären Hyperaldosteronismus. Für das initiale Screening können die meisten Antihypertensiva – gemäß ACC/AHA mit Ausnahme der Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten, welche für 4–6 Wochen pausiert werden sollen – fortgeführt werden, um Hemmschwellen für die Diagnostik zu senken und eine Verzögerung oder Auslassung zu vermeiden.
Bei Patientinnen und Patienten mit einer signifikanten atherosklerotischen Nierenarterienstenose, die mit einer resistenten Hypertonie, Verschlechterung der Nierenfunktion oder akuten Herzinsuffizienz einhergeht, wird eine interventionelle Behandlung empfohlen (mit einer Klasse-IIa-Empfehlung in den ACC/AHA-Leitlinien und Klasse-IIb-Empfehlung in den ESC-Leitlinien).
ESC- und ACC/AHA-Leitlinien beruhen weitgehend auf derselben Evidenz und stimmen daher in vielen Empfehlungen überein, unterscheiden sich jedoch in der Definition und Klassifikation der Hypertonie. Außerdem empfehlen die ACC/AHA-Leitlinien im Gegensatz zu den ESC-Leitlinien auch bei Patientinnen und Patienten mit niedrigem Risiko eine medikamentöse antihypertensive Therapie, wenn der Blutdruck trotz Lebensstilmodifikationen ≥130/80 mmHg bleibt, und streben – wenn möglich – nicht nur eine Senkung des Blutdrucks <130/80 mmHg, sondern systolisch <120 mmHg an. Das Erreichen solcher Zielwerte – sei es <130 mmHg oder <120 mmHg – erfordert eine umfassende Strategie, die eine wirksame Pharmakotherapie mit nachhaltiger Unterstützung von Lebensstilmodifikationen verbindet. Für den Erfolg entscheidend sind eine gute Adhärenz und Persistenz durch vereinfachte Behandlungsschemata, teambasierte Versorgungsmodelle, patientenzentrierte Aufklärung sowie gezielte Maßnahmen gegen therapeutische Trägheit auf Seiten der Behandelnden.
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