Hypertonie: Europäische Leitlinien im praxisnahen Überblick

„In den letzten 30 Jahren hat sich die Prävalenz der arteriellen Hypertonie nahezu verdoppelt“, erklärte Dr. Lucas Lauder, Mitautor der ESC-Leitlinien. Unabhängig vom Geschlecht seien etwa 80 % der Betroffenen weltweit nicht ausreichend kontrolliert – selbst bei konservativen Zielwerten von <140/90 mmHg. Dabei betonte Lauder das große Gesundheitspotenzial gemäß aktueller Studien: „Der systolische Blutdruck ist der wichtigste modifizierbare kardiovaskuläre Risikofaktor.“

Nach vier gemeinsamen Veröffentlichungen kam es in den letzten beiden Jahren zur Trennung der ESC- und ESH-Leitlinien mit vielen Übereinstimmungen, aber auch einigen Unterschieden. Eine Übersichtsarbeit von Autorinnen und Autoren der ESC- und ESH-Leitlinien unter Mitwirkung von Lauder als Erstautor wird in Kürze in Nature Reviews Cardiology erscheinen. Im Folgenden ist der Leitlinien-Überblick aus dem Vortrag zusammengefasst.

Beide Leitlinien empfehlen ein opportunistisches Blutdruck-Screening bei allen Erwachsenen (ESC IIa-C-Empfehlung: <40 Lebensjahre alle 3 Jahre, ≥40 Lebensjahre jährlich). Es werden validierte automatisierte Blutdruckmessgeräte für standardisierte Messungen in der Arztpraxis, zu Hause und für die ambulante Blutdrucküberwachung empfohlen. Die Diagnosesicherung und die Identifikation von spezifischen Phänotypen sollen bei allen Patientinnen und Patienten durch die ambulante Blutdruckmessung erfolgen. „Idealerweise durch die 24-h-Langzeitblutdruckmessung, um auch die nächtlichen Blutdruckwerte zu erfassen“, so Lauder. Aber auch die selbstständige Heimblutdruckmessung sei sinnvoll, da der aktive Einbezug der Betroffenen die Adhärenz fördere. Ein Screening auf sekundäre Hypertonie wird bei begründetem Verdacht empfohlen, z. B. <40 Lebensjahre oder therapieresistente Hypertonie.

Praktische Empfehlungen zur Messung (s. a. ESH-Leitlinie 2023, Abb. 5) umfassen u. a.:

• Die Person sollte vor der Messung 3–5 Minuten ruhig sitzen
• 3 Messungen im Sitzen im Abstand von 1 Minute (zur Vermeidung des Weißkittel-Effekts in separatem Raum und Durchführung durch medizinisches, nicht-ärztliches Personal)
• 1. Messung verwerfen; Mittelwert aus 2. und 3. Messung verwenden
• Bei der Erstvorstellung an beiden Armen messen und nachfolgend Arm mit höherem Blutdruck verwenden

Der Vergleich beider Arme lohne sich, so Lauder, da der Unterschied im Mittel 7 mmHg betrage und bei fast 30 % der Personen sogar bei >10 mmHg liege: „Also das ist schon relevant.“ Auch eine gefüllte Harnblase könne den Blutdruck vorübergehend um 10–30 mmHg erhöhen.

Eine Umfrage der Deutschen Hochdruckliga aus dem Jahr 2021 unter mehr als 7.000 Ärztinnen und Ärzten (66 % Allgemeinmedizin, 34 % Innere Medizin) zeigte, dass viele Standards im Alltag häufig nicht eingehalten werden: Rund 64 % der Befragten gaben an, kein automatisiertes Messgerät zu verwenden, und rund 66 % der Befragten führten nur eine Messung durch.

Zur Abklärung der arteriellen Hypertonie werden folgende Basisuntersuchungen empfohlen:

• Nüchternglukose oder HbA1c
• Lipidstatus
• Natrium, Kalium, Kalzium, Hämoglobin, Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH)
• Kreatinin (eGFR) und Urin-Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR)
• 12-Kanal-EKG, ggf. Echokardiographie

Neu ist, dass die ESC bei bestätigter Hypertonie (≥140/90 mmHg) eine Klasse-IIa-Empfehlung zur Bestimmung des Renins und Aldosterons zur Abklärung eines primären Hyperaldosteronismus ausspricht – allerdings gibt es hierbei Einschränkungen hinsichtlich der praktischen Umsetzbarkeit, wie die DGK in der Pocket-Leitlinie anmerkt⁴. Lauder empfahl, patientenindividuelle Faktoren zu berücksichtigen, wie Lebensalter, Gewicht und Therapieresistenz.

Die ESH hält an der bisherigen Einteilung (optimal, normal, hoch-normal, Hypertonie Grad 1–3, isoliert systolisch/diastolisch) fest. Die ESC-Leitlinien hingegen verwenden eine neue, vereinfachte, aber strengere Kategorisierung (jeweils bezogen auf standardisierte Praxis-Blutdruckmessungen):

• Nicht erhöht: <120/70 mmHg
• Erhöht: systolisch 120–139 mmHg oder diastolisch 70–89 mmHg
• Hypertonie: systolisch ≥140 mmHg oder diastolisch ≥90 mmHg

„Hypertonie bleibt Hypertonie“, stellte Lauder klar. Das Ziel der neuen Einteilung sei es, die Awareness zu verbessern und die Prävention bei Hypertonie zu fördern. Studien der letzten Jahre zeigten, dass ein frühzeitiges Blutdruckmanagement sich gesundheitlich lohnt.

Bei manifester Hypertonie (systolisch ≥140 oder diastolisch ≥90 mmHg) wird neben der Lebensstilmodifikation eine medikamentöse Therapie empfohlen. Personen mit erhöhtem Blutdruck und hohem kardiovaskulären Risiko sollen laut ESC-Leitlinien nach 3 Monaten Lebensstilmodifikation ebenfalls medikamentös behandelt werden, wenn der Blutdruck trotz Intervention ≥130/80 mmHg ist. Dies betrifft Personen mit manifester KHK, mit moderater bis schwerer chronischer Nierenerkrankung, mit Endorganschäden, mit Typ-2-Diabetes oder mit familiärer Hypercholesterinämie bzw. Personen mit einem kardiovaskulären 10-Jahres-Risiko ≥10 % gemäß SCORE2 oder SCORE2-OP. Darüber hinaus können Risikomodifikatoren die Indikation zur Therapie begründen, z. B. erhöhte Troponin- oder NT-proBNP-Werte, Kalzium-Score, Präeklampsie oder Schwangerschaftshypertonie.

Die ESH-Leitlinien sind „zurückhaltender“: Die Grenzwerte für eine medikamentöse Behandlung liegen nur in der Sekundärprävention, also z. B. bei Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung (KHK), bei ≥130/80 mmHg, ansonsten bei ≥140/90 mmHg bzw. bei ≥80 Lebensjahren bei ≥160/90 mmHg.

Beide Leitlinien sehen vor, bei Gebrechlichkeit – unabhängig vom Alter der Personen – die Grenzwerte individuell festzulegen.

Für die meisten Patientinnen und Patienten wird ein systolischer Zielwert von 120–129 mmHg empfohlen, diastolisch 70–79 mmHg (ESC IIb-C-Empfehlung), um das Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) und Gesamtmortalität zu senken. Eine weitere Differenzierung ergibt sich nach Lebensalter, kardiovaskulärem Risiko, bestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Gebrechlichkeit:

Eine J-Kurvenbeziehung mit potenziellen Risiken bei niedrigen Blutdruckwerten wurde im Gegensatz zu Post-hoc-Analysen und Beobachtungsstudien in Mendelschen Randomisations- und epidemiologischen Studien nicht bestätigt. „In den Studien mit höherer Qualität sehen wir für kardiovaskuläre Ereignisse in den normalen Bereichen keine J-Kurvenbeziehung, sondern einen relativ linearen Anstieg der Sterblichkeit mit dem Anstieg des Blutdrucks“, so Lauder. „Wahrscheinlich ist die J-Kurve aus Registern eher darauf zurückzuführen, dass Personen mit sehr niedrigen Blutdrücken teils sehr krank sind, eine terminale Herzerkrankung oder eine fortgeschrittene Krebserkrankung haben.“ Das spreche für eine reverse Kausalität.

Zentral für die Zielblutdrucksetzung ist die individuelle Verträglichkeit unter Berücksichtigung des sogenannten ALARA-Prinzips („As Low As Reasonably Achievable“), wobei die Gebrechlichkeit und nicht das chronologische Alter mitentscheidend sind.

Sowohl ESH- als auch ESC-Leitlinien empfehlen:

• Gesundes Körpergewicht anstreben
• Rauch-Stopp
• Gesunde ausgewogene Ernährung
• <5 g Kochsalz (= <2 g Natrium; ca. 1 Teelöffel Kochsalz) pro Tag (inkl. „verstecktem“ Salz); ggf. auf Kochsalzersatzprodukte mit Kaliumsalzen zurückgreifen
• Kaliumzufuhr durch Obst und Gemüse erhöhen, wenn keine chronische Nierenerkrankung vorliegt, z. B. durch Bananen, Kartoffeln, Avocados oder auch Mandeln
• Alkoholkonsum reduzieren oder idealerweise vermeiden
• Zucker und zuckerhaltige Getränke begrenzen
• Körperliche Aktivität (≥150 min/Woche moderates aerobes Training oder ≥75 min/Woche intensives aerobes Training + Krafttraining 2–3-mal wöchentlich)
  

„Für die blutdrucksenkende Therapie hat sich in neuen Leitlinien nicht viel geändert“, erklärte Lauder. Neue Medikamente wie Aldosteronsynthase-Hemmer oder RNAi-Therapeutika wie Zilebesiran („Spritze gegen Blutdruck“) seien vielversprechende Ansätze, aber noch in der Prüfung.

Die initiale antihypertensive Therapie sollte als duale Kombinationstherapie vorzugsweise in einer Tablette (Single Pill) erfolgen: RAS-Blocker (ACEi/ARB) + Kalziumkanalblocker/Thiazid/Thiazid-artiges Diuretikum. Diese sind wegen besseren Outcomes Beta-Blockern vorzuziehen.

„Dass die Kombinationstherapie gegenüber der Monotherapie überlegen ist, was die Blutdrucksenkung anbelangt, ist eigentlich nichts Neues“, betonte Lauder mit Verweis auf Studiendaten aus dem Jahr 2009 und stellte die Rationale für die initiale Kombinationstherapie heraus:

• Verbesserung der Adhärenz
• Stärkere Blutdrucksenkung
• Niedrigere Rate an Nebenwirkungen

Im Falle eines weiterhin unkontrollierten Blutdrucks nach 1–3 Monaten sehen ESH und ESC bei der Eskalation auf eine Dreifachtherapie (RAS-Blocker [ACEi/ARB] + Kalziumkanalblocker + Thiazid/Thiazid-artiges Diuretikum) unterschiedliche Behandlungsstrategien vor:

• ESC: „Add drug first“ – frühzeitige Hinzunahme eines dritten Wirkstoffs
• ESH: „Increase dose first“ – zunächst Dosissteigerung der bestehenden Zweifach-Kombination

„Es gibt für keinen der beiden Ansätze Daten“, so Lauder. Man könne sich im Grunde aussuchen, welche Option einem „sympathischer“ sei. Unter Berücksichtigung seiner Erfahrungen mit Herzinsuffizienz und Lipidmanagement spreche er sich dafür aus, gemäß ESC-Leitlinien eher frühzeitig ein drittes Medikament hinzuzunehmen. „Denn Dosissteigerung bringt oft mehr Nebenwirkungen, aber selten einen großen zusätzlichen Effekt, was die Blutdrucksenkung anbelangt.“

Trotz der bereits seit 2018 bestehenden Empfehlung von ESH und ESC, Kombinationspräparate (Single Pill, Fixkombination) den Monopräparaten vorzuziehen, ist der Anteil an abgegebenen Packungen gering, laut Auswertung des Deutschen Arzneiprüfungsinstituts (DAPI) sogar rückläufig – von 15 % im Jahr 2016 auf 11 % im Jahr 2020.

Bei schwankenden Blutdruckwerten sei eine möglichst konstante Blutdruckeinstellung anzustreben, so Lauder. Dazu eigneten sich vor allem langwirksame Präparate wie RAS-Blocker und Kalziumkanalblocker; Beta-Blocker seien insbesondere bei älteren Personen weniger geeignet. Eine Blutdrucksenkung reduziere nicht nur den Mittelwert, sondern auch die Variabilität. Auch bei asymptomatischer orthostatischer Hypotonie könne eine stabile Einstellung helfen. „Besonders schlecht werden extreme Spitzen toleriert. Das heißt, auch diese Patientinnen und Patienten sollte man behandeln – vorsichtig, aber es ist kein Grund, diese Personen nicht antihypertensiv zu behandeln.“

Die medikamentöse Hypertonie-Behandlung ist in der Regel eine lebenslange Therapie – das gelte auch für jüngere Betroffene, so Lauder. Lebensstiländerungen könnten helfen, den Blutdruck zu verbessern und unter Umständen eine Reduktion der Medikation zu ermöglichen, aber anders als beispielsweise bei den Statinen gebe es für Blutdrucksenker auch keinen langfristigen „Legacy-Effekt“.  Solange die Behandlung gut vertragen werde, sollte sie unabhängig vom Alter fortgeführt werden.

Wichtig ist zunächst der Ausschluss einer sekundären Hypertonie und einer Pseudoresistenz, insbesondere durch Nicht-Adhärenz. „Was wir lange unterschätzt haben, ist, dass wir ein riesiges Problem mit Nicht-Adhärenz haben“, erklärte Lauder und zeigte eine Auswertung der iAdherence-Datenbank mit rund 16.900 Patientinnen und Patienten aus 95 Studien. „Nach einem Jahr nehmen noch 50 % der Betroffenen, die ja meistens symptomlos oder symptomarm sind, ihre Antihypertensiva wie verordnet ein.“

Bei festgestellter resistenter Hypertonie ist zur Ergänzung der Therapie Spironolacton das Medikament der 1. Wahl oder sonst ein anderer Mineralokortikoid-Rezeptorantagonist (MRA), bei eingeschränkter Nierenfunktion Chlorthalidon oder sonst ein anderes Thiazid-/Thiazid-artiges Diuretikum (s. a. ESH-Leitlinie 2023, Abb. 14). Alternativen sind Beta-Blocker oder Alpha-1-Blocker oder sonst zentral wirksame Medikamente. In ausgewählten Fällen (eine Voraussetzung: eGFR >40 ml/min/1,73 m²) kommt eine renale Denervation infrage, die jedoch nur in spezialisierten Zentren (z. B. zertifizierte Renale-Denervations-Zentren, RDZ) durchgeführt werden sollte.

Abschließend weist Lauder auf die ESC-Empfehlung zu multidisziplinären Behandlungsansätzen hin, um eine Optimierung der Blutdruckkontrolle zu erreichen: „Es ist, glaube ich, Zeit, dass man ein multidisziplinäres Team findet, so wie bei Herzinsuffizienz und auch in der Lipidtherapie, zu dem verschiedene Mitarbeitende gehören, zum Beispiel spezialisierte Pflegekräfte oder vielleicht auch Apothekerinnen und Apotheker, die uns Ärztinnen und Ärzte bei der Blutdrucktherapie unterstützen.“

• Neue Klassifikation der ESC: nicht erhöhter Blutdruck (<120/70 mmHg), erhöhter Blutdruck (120–139/70–89 mmHg)
• Hypertonie bleibt Hypertonie (≥140/90 mmHg)
• Zielblutdruck – für die meisten Personen: 120–129/70–79 mmHg
• Erstlinientherapie: RAS-Blocker, CCB, D_T/TL, (BB)
  • Initiale duale Therapie: RAS-Blocker + CCB/D_T/TL
  • Eskalation auf Dreifachtherapie: RAS-Blocker + CCB + D_T/TL
• Resistente Hypertonie: medikamentöse Therapie (v. a. Spironolacton) vs. Renale Denervierung
• Beta-Blocker v. a. bei kardialer Komorbidität
• Adhärenz berücksichtigen
• Renale Denervation in spezialisierten Zentren (RDZ) bei ausgewählten Patientinnen und Patienten

• Pocket-Leitlinie: Erhöhter Blutdruck und Hypertonie (Version 2024)
• DGK-Kommentar zu den Leitlinien der ESC (2024) für die Behandlung von erhöhtem Blutdruck und Hypertonie
• Artikel: Arterielle Hypertonie: Welche Änderungen die ESH-Leitlinien 2023 bringen (05.07.2023)
• Interview mit Prof. Halbach: Neue Hypertonie-Guidelines der ESC (30.10.2024)
• Artikel: Neue ESC-Leitlinie Hypertonie: Strenger und pragmatisch (15.10.2024)
• DGK-Arbeitsgruppe Arterielle Hypertonie (AG 43)

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