Krankenhausreform und die Schaffung von Exzellenzzentren am Beispiel von Herzklappenzentren

Bei der diesjährigen Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) in Mannheim beschäftigte die Teilnehmenden nicht nur die Medizin, sondern auch die Politik. In einem Symposium am Mittwoch unter dem Vorsitz des Kardiologen Prof. Dr. Holger Thiele (Leipzig) und des Herzchirurgen Prof. Dr. Torsten Doenst (Jena) beschäftigte sich das hochkarätig besetzte Panel, bestehend aus PD Dr. Niklas Schofer (Hamburg), Dr. Gebhard von Cossel (Ismaning bei München), Dr. Herbert Wollmann MdB (Berlin) und Dr. Jürgen Malzahn (Berlin), mit der anstehenden Krankenhausreform und deren Einfluss auf die Versorgung von Patient:innen mit Herzklappenerkrankungen.

 

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Von Abbott Medical

 

14.05.2024

 

 

Geförderter Inhalt

 

 

 

Den Auftakt machte PD Dr. Niklas Schofer, Oberarzt und Leiter des Bereichs Strukturelle Herzerkrankungen am Universitären Herz- und Gefäßzentrum Hamburg, mit einem Impulsvortrag, in dem er die Rolle von Exzellenzzentren aus der Sicht der Ärzt:innen und Wissenschaft darstellte. Hinsichtlich der Herzklappenzentren und der Frage, was ein solches Zentrum auszeichnet, verwies er auf die aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC), die unter anderem eine Liste mit Anforderungen an ein Herzklappenzentrum enthält.1,2 Um jedoch ein exzellentes Herzklappenzentrum zu sein, sind aus Schofers Sicht fünf Aspekte entscheidend: eine exzellente Behandlungsqualität, ein hohes Maß an interdisziplinärer Zusammenarbeit, eine zeitgerechte Behandlung, interne & externe Qualitätskontrolle und die Beteiligung an Forschung & Entwicklung.

Wie lässt sich eine exzellente Behandlungsqualität erreichen?

 

Schofer betonte, dass das oberste Ziel eine qualitativ hochwertige Behandlung der Patient:innen sein müsse. Um diese zu erreichen, wies Schofer auf den Zusammenhang zwischen Prozedurvolumen und Therapieergebnisse hin, der beispielsweise für den kathetergestützten Aortenklappenersatz (TAVI) und die kathetergestützte Mitralklappenreparatur gut belegt sei. Aus seiner Sicht sei daher klar, dass ein hohes Prozedurvolumen mit einer hohen Behandlungsqualität korreliere. Dieser Punkt sorgte in der späteren Diskussion für reichlich Gesprächsstoff: Prof. Dr. Holger Thiele, Direktor der Universitätsklinik für Kardiologie am Herzzentrum Leipzig, brachte in diesem Zusammenhang den Aspekt der Mindestfallzahlen ins Spiel und betonte, der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) habe für die TAVI viele Jahre lang eine Mindestzahl von 150 Eingriffen erwogen, diese sei nun aber vom Tisch.

 

Dr. Jürgen Malzahn, Leiter der Abteilung Stationäre Versorgung und Rehabilitation im AOK-Bundesverband, ergänzte, dass der Zusammenhang zwischen Volumen und Therapieergebnis bei TAVI-Prozeduren in neueren Daten nach 2019 nicht mehr sichtbar sei. Er führte dies vor allem auf zwei Faktoren zurück: Einerseits hätten sich die Klappenprothesen deutlich weiterentwickelt und andererseits sei eine Richtlinie des G-BA zu minimalinvasiven Herzklappeninterventionen hinzugekommen, in der die Beratung im interdisziplinären Heart-Team mit institutionalisierter Herzchirurgie als Voraussetzung für die Indikationsstellung vorgeschrieben werde und daher zumindest in Deutschland die Volumina groß genug seien. Er bezeichnete daher die Mindestfallzahl als ein „stumpfes Schwert“, das dank der G-BA-Richtlinie nicht mehr erforderlich sei.

 

Prof. Dr. Torsten Doenst, Direktor der Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie am Universitätsklinikum Jena, ergänzte in diesem Zusammenhang noch einen weiteren Faktor, nämlich die Lernkurve. Seiner Ansicht nach handele es sich bei den kathetergestützten Klappentherapien um vergleichsweise neue Verfahren, die erst von den Anwender:innen erlernt werden müssen – und je mehr Prozeduren man durchführe, desto steiler sei auch die Lernkurve.

 

Im Zusammenhang mit der Behandlungsqualität wies Schofer zudem darauf hin, dass die Ergebnisse bei Patient:innen vom individuellen Risiko abhingen. Um die Qualität eines Klappenzentrums zu beurteilen, sei es daher zwingend notwendig, das patientenspezifische Risiko zu berücksichtigen, um zu verhindern, dass möglicherweise ein Konkurrenzkampf um die Personen mit niedrigem Risiko entbrenne und Personen mit hohem Risiko benachteiligt oder womöglich von der Behandlung ausgeschlossen würden.

Bessere Indikationsqualität durch ein interdisziplinäres Heart-Team

 

Im Hinblick auf die Interdisziplinarität hob Schofer die besondere Rolle der Interaktion zwischen Kardiologie und Herzchirurgie im Bereich der Herzklappen hervor und warnte davor, dass es einen Einfluss auf die Heart-Team-Entscheidung haben könne, an welche Abteilung eine Patientin oder ein Patient initial überwiesen werde. Er sprach sich daher für eine gemeinsame Abteilung in Form eines Herzklappenzentrums aus – so wie es auch schon am Universitären Herz- und Gefäßzentrum Hamburg gemacht werde - , wo man sich nicht nur medizinisch, sondern auch wirtschaftlich als ein gemeinsames Zentrum verstehe. Als Reaktion auf einen Kommentar aus dem Plenum, in dem bedauert wurde, dass dies nur die Perspektive der großen Universitätskliniken abbilde, aber nicht die der kleinen oder mittleren Zentren, betonte Schofer, dass aus seiner Sicht eine ehrliche und unbeeinflusste Heart-Team-Evaluation der Betroffenen mit einem offenen Austausch zwischen Herzchirurgie und Kardiologie vor allem für die Entscheidungsfindung wichtig sei, weniger aber für die Durchführung des Eingriffs.

 

Der Punkt der Indikationsqualität beschäftigte die Teilnehmenden auch bei der nachfolgenden Diskussionsrunde: Malzahn wies darauf hin, dass es seines Wissens keine ausreichende Evidenz dafür gebe, dass die Indikationsqualität an größeren Krankenhäusern pauschal besser sei als an kleineren. Trotzdem sehe man im internationalen Vergleich, dass in den letzten Jahren hierzulande infolge des DRG-Systems deutlich mehr elektive Eingriffe durchgeführt worden seien. Dr. Gebhard von Cossel, Leiter des Bereichs Unternehmensstrategie Medizin der Sana Kliniken AG, zeigte sich beim Thema Indikationsqualität besorgt und betonte, Ärzt:innen müssten losgelöst von den Interessen der Krankenhausträger die Indikationsstellung selbst verantworten. Es wurde allerdings von mehreren Teilnehmenden hinterfragt, ob das in der Realität wirklich immer gelinge.

Der Weg zu einer zeitgerechten und qualitätsgesicherten Behandlung

 

Beim Aspekt der zeitgerechten Klappentherapie wies Schofer auf Arbeiten aus anderen Ländern hin, die zeigten, dass es dort eine signifikante Wartelistenmortalität beispielsweise bei der TAVI gäbe. Deshalb müsse aus seiner Sicht im Hinblick auf die Prognose auch nach einer Krankenhausreform und einer damit wahrscheinlich einhergehenden Zentralisierung mit einer Verringerung der Zentrenanzahl weiterhin gewährleistet werden, dass Herzklappentherapien zeitgerecht erfolgen. Damit dies gelinge, seien die Schaffung von Netzwerkstrukturen, eine Ambulantisierung, eine Entbürokratisierung und eine bessere Nutzung der Digitalisierung und Telemedizin notwendig, um bestehende Ressourcen effektiver zu nutzen. Keinesfalls aber dürfe, so Schofer, den kleineren Grundversorgern aus den Veränderungen wirtschaftliche Nachteile entstehen, denn eine kardiologische Basisversorgung müsse flächendeckend sichergestellt bleiben.

 

Um eine exzellente Behandlungsqualität zu erreichen, ist es aus Schofers Sicht zudem essenziell, dass ein Herzklappenzentrum sowohl eine interne Qualitätskontrolle durchführt als auch eine externe Qualitätskontrolle. Er forderte jedoch, dass der aktuell sehr hohe Dokumentationsaufwand durch eine automatisierte Datenerfassung verringert werden müsse. 

Defizite bei Forschung und Entwicklung in Deutschland

 

Schofer schloss seinen Vortrag mit einem Hinweis darauf, dass trotz der sehr hohen Anzahl an durchgeführten katheterbasierten Herzklappeneingriffen es noch nicht gelungen sei, diesen Datenschatz für die Wissenschaft und Forschung nutzbar zu machen. Er rief daher die Exzellenzzentren und die Kostenträger dazu auf, gemeinsam ein pragmatisch konzipiertes, deutsches Herzklappenregister zu initiieren und führte als Beispiel das schwedische SWEDEHEART-Register an.

 

Doenst griff diesen Punkt im späteren Verlauf noch einmal auf und führte als Erfolgsfaktor für das schwedische Modell an, dass dort alle Patientendaten miteinander verknüpft und ausgewertet werden können. Seiner Ansicht nach sei hierfür das Vertrauen der Bevölkerung entscheidend, während es in Deutschland einen Mangel an Vertrauen in Bezug auf die Verwertung von Daten gebe. Diese Bedenken beim Datenschutz hätten dazu geführt, dass Deutschland bei der klinischen Epidemiologie hinterherhinke. Er forderte daher von der Politik entsprechende Tools und rechtliche Rahmenbedingungen für die Bewertung der Indikations- und Behandlungsqualität. Thiele verwies in diesem Kontext auf das Digitalgesetz (DigiG) und das Gesundheitsdatennutzungsgesetz (GDNG); hier müsse man abwarten, wie diese praktisch umgesetzt werden können. Von Cossel ergänzte, dass zum 1. Juli 2024 ein gesetzlich verordnetes, verpflichtendes Implantateregister kommen werde, anfangs für Brustimplantate, aber dann sukzessive auch für Endoprothesen und ab 1. Januar 2026 für chirurgische und interventionelle Aortenklappenimplantate. Thiele sprach sich für eine bessere Automatisierung und Digitalisierung der Daten aus, da man weg vom händischen Eintragen von Lotnummern kommen müsse.

Krankenhausreform: wie und warum?

 

Im zweiten Impulsvortrag bot Dr. Herbert Wollmann, Abgeordneter des Deutschen Bundestags und Mitglied der Sport- und Gesundheitsausschüsse, einen tiefergehenden Einblick in die Krankenhausfinanzierung und den aktuellen Stand der Krankenhausreform. Grundlage der Reform sind die Empfehlungen der Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung, die am 2. Mai 2022 vorgestellt wurde und aus 17 Expert:innen aus der Versorgung besteht. Am 6. Dezember 2022 folgte eine Stellungnahme, in der eine grundlegende Reform der Krankenhausvergütung empfohlen wurde. Seit dem 13. März 2024 liegt nun ein Referentenentwurf für das Gesetz mit dem offiziellen Titel Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) vor. Wollmann rechnete mit einem Kabinettsbeschluss voraussichtlich im April 2024 und einer ersten Lesung im Bundestag noch vor der Sommerpause. Zudem ging er davon aus, dass es im Verlauf des Gesetzgebungsprozesses noch einige Änderungen geben werde.

 

Ziel des Gesetzes sei es, Schwächen des DRG-Fallpauschalen-Systems zu beheben. Kritiker:innen zufolge setze das System Fehlanreize, wie zum Beispiel unnötige stationäre Aufenthalte und eine vermehrte Durchführung finanziell vorteilhafter Eingriffe. Zudem solle das neue Gesetz die Finanzierung der Krankenhäuser sicherstellen, denn obwohl die stationäre Versorgung der größte Posten in den Gesundheitsausgaben der gesetzlichen Krankenkassen sei, stünden viele Krankenhäuser vor finanziellen Problemen. Wollmann führte diese Situation unter anderem auf die sinkenden Ausgaben der Länder zurück, infolge derer ein erheblicher Investitionsstau entstanden sei.

 

Einer der wesentlichen Kernpunkte des KHVVG ist Wollmann zufolge, dass es zukünftig zur Steigerung der Behandlungsqualität Leistungsgruppen mit festgelegten Qualitätskriterien geben soll; die Zuordnung der Leistungsgruppen zu Krankenhäusern wird dann Aufgabe der Landesgesundheitsämter sein. Trotz der damit angestrebten Zentralisierung soll es aber keine Verschlechterung der Versorgung in der Fläche geben. Außerdem ist das Ziel, die Versorgungssicherheit zu stärken, indem ein Vorhaltebudget eingeführt wird und Zuschläge für bestimmte Leistungen erteilt werden. Darüber hinaus soll eine Entbürokratisierung erfolgen, indem die Prüfungen durch den Medizinischen Dienst angepasst werden.

Zahlung der Reform

 

Wollmann erklärte, für die Krankenhausreform werde ein Transformationsfonds in Höhe von 50 Milliarden Euro für den Zeitraum von 2026 bis 2035 geschaffen. Die eine Hälfte solle von den Ländern stammen und die andere aus dem Gesundheitsfonds, also der Liquiditätsreserve der Krankenkassen.

 

Malzahn griff den Punkt der Vorhaltefinanzierung später nochmal auf und wies darauf hin, dass es sich dabei um eine komplexe Problematik handele. Er sprach sich für eine am Bedarf der Bevölkerung ausgerichtete Vorhaltefinanzierung aus, da diese sowohl zur Leistungskonzentration als auch zur Mengendämpfung führe. Eine Vorhaltefinanzierung abhängig von den Fallzahlen lehnte er dagegen ab. Doenst warf ein, dass damit die besonders guten Zentren mit überregionaler Anziehungskraft bestraft würden. Malzahn verneinte dies und verwies auf die Rolle der Landesplanung, die solche Umstände kennen und berücksichtigen müsse, sodass sie solchen Zentren besonders viele Leistungsgruppen und Planfallzahlen zuweise.

Qualitätskriterien für Leistungsgruppen

 

Malzahn wies darauf hin, dass in der aktuellen Form des KHVVG noch nicht gut geregelt sei, wer federführend bei der Definition der Qualitätskriterien für Leistungsgruppen sein solle. Er ergänzte, dass eine Mindestfallzahl, wie sie von der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) für die Zertifizierung als Mitralklappenzentrum festgelegt wurde, wohl weniger wirksam sei als Strukturvorgaben wie das Vorhandensein einer vollständigen Kardiologie und einer vollständigen Herzchirurgie. Doenst erklärte, diese Strukturvorgabe gelte nur für TAVI, nicht aber für Transkatheter-Edge-to-Edge-Verfahren (TEER), wo keine Herzchirurgie vor Ort vorhanden sein müsse – mit der Folge, dass es nun über 200 Häuser gebe, die diese Therapie anbieten.

 

Schofer befürwortete eine Regulierung für den Bereich TEER und führte als Grund an, dass es allein in Hamburg 10 Zentren gebe, die TEER-Verfahren anbieten. Er führte dies auf die derzeitigen wirtschaftlichen Anreize für diese Art von Eingriffen zurück und bemängelte die daraus resultierende Überversorgung, die vor allem Ballungszentren beträfe. Er sprach sich daher klar dafür aus, den wirtschaftlichen Druck aus dem System herauszunehmen. Auch Wollmann wies darauf hin, dass es das Ziel der Reform sei, die Medizin zu entökonomisieren und die Zahl der Behandlungen mit, finanziell incentivierter Indikationsstellung zu reduzieren. Ihm sei es wichtig, dass die Entscheidungen der Ärzt:innen wieder mehr Gewicht haben sollen als die Entscheidungen der Geschäftsführung, um die Behandlungsqualität zu verbessern.

Kleine Krankenhäuser und ihr Personal

 

Im Publikum gab es auch Stimmen, die die geplante Zentralisierung von TEER-Leistungen kritisch sahen und die hohen personellen Anforderungen für die Leistungsgruppen in der Kardiologie bemängelten, darunter 3 Fachärzt:innen sowohl für die Leistungsgruppe (LG) Elektrophysiologie / Ablation als auch die LG Kardiale Devices und 5 Fachärzt:innen für die LG Interventionelle Kardiologie (= Koronarinterventionen). Die kritischen Stimmen sahen kleinere Häuser durch diese hohen Anforderungen in der geplanten Krankenhausreform benachteiligt. Doenst zeigte Verständnis für diese Position, wies aber auf eine weitere Herausforderung im Zusammenhang mit den personellen Ressourcen hin, nämlich das Arbeitszeitgesetz. Er betonte, dass ohne Personal in ausreichender Menge zur Abdeckung der Dienste ein Haus den Verpflichtungen der Tarifverträge und des Arbeitszeitgesetzes gar nicht nachkommen könne.

Verschärft die Reform den Nachwuchsmangel?

 

Ein weiterer Kritikpunkt an der Reform war, dass sie den Mangel an Fachärzt:innen verschärfen könnte, wenn TEER-Eingriffe nicht mehr auch an kleineren Kliniken durchgeführt werden können, denn um eine Facharzt-Weiterbildung für Kardiologie anbieten zu können, muss eine Klinik ein vollständiges Spektrum an kardiologischen Leistungen vorweisen. Thiele wies darauf hin, dass TAVI und TEER nicht im Katalog für die Facharzt-Weiterbildung vorgeschrieben seien. Doenst wandte aber ein, der genannte Kritikpunkt sei trotzdem relevant, denn es sei bei einer solchen Reform auch wichtig, sich Gedanken über Ausbildungskonzepte zu machen. Er führte an, dass es in anderen Ländern durchaus üblich sei, nach dem Rotationsprinzip an verschiedenen Krankenhäusern verschiedene Teile der Ausbildung zu durchlaufen. Wollmann betonte, dies werde bei der Reform berücksichtigt.

Sind Netzwerke die Lösung?

 

In der abschließenden Diskussion wurde von Cossel unter anderem nach der Strategie der Sana-Kliniken in Bezug auf die Spezialisierung und Zentralisierung von Leistungen gefragt. Er erklärte, die Sana-Kliniken trieben bereits jetzt die Bildung lokaler und regionaler Netzwerke voran, und zwar nicht nur innerhalb der Klinik-Kette, sondern auch zusammen mit anderen Kliniken in der Region. Er wies dabei hin, dass, damit ein solches Netzwerk funktioniert, alle Voruntersuchungen sorgfältig miteinander abgesprochen werden müssen.

 

Thiele ergänzte, einer der Vorteile eines Herzklappen-Exzellenzzentrums sei, dass hier gerade bei schwierigen Fällen das komplette Spektrum an Klappentherapien erwogen und durchgeführt werden könne – denn neben Klappenchirurgie und TEER gebe es auch noch andere, spezialisierte Verfahren wie die interventionelle Mitral- oder auch Trikuspidalklappenimplantation. Ein Teilnehmer aus dem Plenum sah Kooperationen als die Lösung und forderte, dass kleinere Krankenhäuser stärker mit großen Zentren zusammenarbeiten müssten und komplexe Fälle dann nicht nur gemeinsam besprochen, sondern wo nötig dann auch an die Zentren überwiesen werden sollten.

Referenzen

  1. Vahanian A et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal 2022; 43: 561–632.
  2. Baldus S et al. ESC/EACTS Pocket Guidelines Herzklappenerkrankungen, Version 2021. Börm Bruckmeister Verlag.

ACHTUNG: Der Inhalt der Sitzungen repräsentiert die Meinungen der Teilnehmer und Mitwirkenden des Symposiums. Die vorgelegten oder diskutierten Aussagen oder klinischen Fälle spiegeln das klinische Urteil der Ärzte wider. Abbott übernimmt keine Haftung für die Folgen ungenauer oder irreführender Aussagen oder dem Einsatz eines Devices außerhalb des zugelassenen Indikationsbereiches. Diese Webseiten sind nur für die Nutzung von medizinischem Fachpersonal gedacht. 

 

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