Aussagekraft von DAPA-MI geringer als erwartet

In der Register-basierten randomisierten, doppelblinden, multizentrischen Studie wurden in Schweden und Großbritannien 4.017 Patient:innen mit Myokardinfarkt (NSTEMI oder STEMI) innerhalb der letzten 10 Tage eingeschlossen, die keinen Diabetes mellitus aufweisen durften. Außerdem musste die linksventrikuläre systolische Funktion eingeschränkt sein oder ein Q-wave MI vorliegen. Die Patient:innen mussten zudem hämodynamisch stabil sein und die eGFR musste > 20 ml/min sein. Es erfolgte eine Randomisierung auf Dapagliflozin 10 mg bzw. Placebo. 

Während ursprünglich ein klassischer primärer Endpunkt angestrebt wurde (kardiovaskulärer Tod bzw. erste Herzinsuffizienz-Hospitalisierung), stellte sich im Verlauf der Studie heraus, dass weniger Ereignisse eintraten, und dass entweder die Zahl der Patient:innen massiv hätte erhöht werden müssen oder ein anderer Endpunkte gewählt werden musste.

Daher erfolgte im Februar 2023 eine Modifikation der Studien-Endpunkte von einem Event-Driven-Time-To-Event-Ansatz zu einem hierarchischen Composite-Outcome, der auch klinisch relevante kardiometabolische Outcomes enthielt:

Hierarchischer (Win Ratio) Composite-Endpunkt war nun:

• Tod (zuerst kardiovaskulärer Tod, gefolgt von nicht kardiovaskulärem Tod)
• Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz (zuerst adjudiziert, dann Investigator-reported)
• Nicht fataler Myokardinfarkt
• Vorhofflimmern/flatter-Ereignis
• Neuauftreten eines Typ-2-Diabetes mellitus
• NYHA-Klasse bei der letzten Visite
• Änderung im Körpergewicht von wenigstens 5 % bei der letzten Visite

Sekundäre Key-Endpunkte waren nun:

• der primäre Endpunkt ohne die Körpergewichtsänderung 
• der ursprüngliche primäre Endpunkt (erste Herzinsuffizienz Hospitalisierung bzw. kardiovaskulärer Tod)

Die eingeschlossenen Patient:innen waren 63 Jahre alt und zu 80 % männlich. 70 % wurden in Großbritannien eingeschlossen, knapp 30 % in Schweden. Die Baseline-LVEF betrug bei zwei Drittel der Patient:innen 30-49 %, 20 % lagen darüber, 6 % darunter. Bei über 70 % der Patient:innen lag ein STEMI vor, bei den anderen ein NSTEMI. Die Basistherapie der Patient:innen war ausgezeichnet mit über 90 % RAS-Blockade, ASS, PY12-Hemmer bzw. Statine und nahezu 90 % Betablocker-Therapie.

DAPA MI hat bei 4.000 Patienten mit akutem Myokardinfarkt, welche eine eingeschränkte, linksventrikuläre Funktion aufwiesen, jedoch keinen Diabetes mellitus haben durften, den Effekt von Dapagliflozin 10 mg versus Placebo untersucht. 

Die Win Ratio war signifikant besser für Dapagliflozin als Placebo (1,34; 95% Konfidenzintervall 1,20-1,50; p < 0,001). 

Somit verbessert Dapagliflozin signifikant kardiometabolische Endpunkte nach einem Jahr.

Der primäre Endpunkt ohne die Körpergewichtsänderung war ebenfalls signifikant besser unter Dapagliflozin: Win Ratio 1,20 (1,04; 1,40) p = 0,015. Der ursprüngliche Endpunkt der Studie, kardiovaskulärer Tod beziehungsweise Herzinsuffizienz-Hospitalisierung, unterschied sich nicht zwischen den Gruppen. Auch bzgl. Myokardinfarkten oder Vorhofarrhythmien zeigte sich kein Unterschied.

Die Unterschiede zwischen Dapagliflozin und Placebo wurden getrieben durch die Endpunkte: Neuauftreten eines Typ-2-Diabetes mellitus, NYHA-Klasse und Änderung im Körpergewicht. Harte klinische Endpunkte waren nicht unterschiedlich. Die Ergebnisse waren erklärbar durch sehr niedrige Eventraten in optimal behandelten post-MI Patient:innen, zudem waren Patient:innen mit Diabetes oder symptomatischer Herzinsuffizienz von der Teilnahme ausgeschlossen.

Somit muss nicht jede:r Patient:in nach MI einen SGLT2-Hemmer bekommen, aber die Patient:innen mit den bereits zugelassenen Indikationen wie Typ-2-Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz oder symptomatischer Herzinsuffizienz sollten SGLT2-Hemmer erhalten.

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