4 Schritte zur Behandlung des elektrischen Sturms

Der elektrische Sturm (ES) ist definiert als das Vorhandensein von mindestens 3 Episoden ventrikulärer Arrhythmien innerhalb von 24 Stunden, die mindestens 5 Minuten getrennt sind und einer therapeutischen Intervention zur Terminierung bedürfen.¹ Die Behandlung der Patientinnen und Patienten ist komplex. Zahlreiche Schocks durch den implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (ICD) gehen mit einer Verschlechterung der Lebensqualität und einer erhöhten Mortalität einher.^2,3

Auf dem ESC-Kongress 2023 wurde in einem Vortrag auf das Management dieser Patientinnen und Patienten sowie auf die Rolle der nicht ablativen Therapie eingegangen.⁴ Die aktuellen Empfehlungen für die Behandlung des ES schlagen ein Stufenschema zur Therapie vor, das 4 wichtige Schritte enthält: ICD-Abfrage, akute Terminierung des ES, Prävention des ES und palliative/supportive Maßnahmen.^1,5

Bei der ICD-Abfrage ist einerseits die Differenzierung zwischen adäquaten und inadäquaten ICD-Schocks bedeutend, andererseits die Beurteilung des Schweregrads des ES in Bezug auf arrhythmische Last und Effektivität der antitachykarden Therapien (ATPs, Schocks).⁵

Als nächster Schritt ist die Terminierung des ES der wichtigste Ansatzpunkt. In diesem Fall spielen therapeutische Interventionen wie Gleichstrom-Kardioversion, präkordialer Faustschlag, antiarrhythmische Medikamente sowie die Sedierung/Anästhesie eine wichtige Rolle. Es ist zwingend notwendig die reversiblen Ursachen, wie Ischämie, Drogen und Elektrolytstörungen, zu identifizieren und ggf. zu behandeln. Eine ICD-Deaktivierung im Fall von repetitiven Schockabgaben ist sinnvoll und soll bereits in der Notaufnahme mittels Magnetauflage durchgeführt werden.⁵

Zusätzlich zur Katheterablation gibt es vielfältige therapeutische Maßnahmen zur Prävention eines ES. Adäquate wie inadäquate ICD-Schocks führen gleichermaßen zu einer erhöhten Sterblichkeit und müssen daher mit allen Mitteln verhindert werden.^2,5 Die ICD-Programmierung spielt in diesem Fall eine herausragende Rolle. So konnte in der MADIT-RIT-Studie gezeigt werden, dass eine intelligente Programmierung (z. B. Verlängerung der Detektionszeit) nicht nur ICD-Schocks vermeidet, sondern auch die Mortalität reduziert.⁶

Die kardiale sympathetische Denervierung (CSD) stellt eine weitere effektive Behandlungsmöglichkeit vor allem von schnellen Kammertachykardien und Kammerflimmern dar. In der Akutversorgung sind eine thorakale epidurale Anästhesie und die Stellatumblockade die Therapien der Wahl. Die häufigsten Interventionsmöglichkeiten für die Dauertherapie wiederum stellen die chirurgische und die videogestützte, thorakoskopische Denervierung dar.^5,7 Bei refraktären ventrikulären Arrhythmien ersetzt die CSD nicht den ICD, aber sie reduziert die Anzahl der ventrikulären Arrhythmien und ICD-Schocks signifikant.⁸

Eine weitere Therapieoption ist die stereotaktische Strahlentherapie (die STAR-Therapie). Besonders geeignet sind Patient:innen mit therapierefraktären ventrikulären Tachykardien und lokalisiertem Substrat nach frustraner Katheterablation. Die Ergebnisse der ersten klinischen Studien zeigen eine erhebliche Reduktion der Anzahl an arrhythmischen Episoden ohne wesentliche unerwünschte akute Ereignisse.^9,10 Die Sicherheit und Wirksamkeit dieser Prozedur muss jedoch noch durch randomisierte klinische Studien bewiesen werden.

Als palliative/supportive Maßnahmen kommen die ICD-Deaktivierung bei terminaler Herzinsuffizienz, die Implantation linksventrikulärer Unterstützungssysteme und die Herztransplantation in Frage.⁵

Die aktuellen ESC-Leitlinien für das Management der Patient:innen mit ventrikulären Arrhythmien und die Prävention des plötzlichen Herztodes unterscheiden zwischen monomorphen und polymorphen ventrikulären Tachykardien. Abhängig von den Ursachen gibt es verschiedene therapeutische Maßnahmen, wie Antiarrhythmika, autonomische Modulation, Pacing-Manöver, Optimierung der ICD-Programmierung, Sedierung und Intubation, mechanische Kreislaufunterstützung und Katheterablation.  Die Identifizierung und ggf. Behandlung einer transienten Ursache sind insbesondere für die Patient:innen mit polymorphen ventrikulären Tachykardien von großer Bedeutung und sollten immer berücksichtigt werden.¹

Trotz aller Empfehlungen der kardiologischen Gesellschaften, gibt es Patient:innen, die nicht nach den aktuellen Leilinien behandelt werden können. In diesen Fällen sind die klinische Beurteilung sowie eine patientenindividualisierte Behandlungsstrategie die Grundsteine einer erfolgreichen Intervention.

Der elektrische Sturm ist ein seltenes, aber schwerwiegendes Ereignis. Es betrifft vor allem Patient:innen mit struktureller oder primär elektrischer Herzerkrankung. Trotz einer Vielzahl an Therapieoptionen bleibt die Prognose dieser Patient:innen schlecht. Die Behandlung dieser Krankheit ist komplex und erfordert eine interdisziplinäre Zusammenarbeit.

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