„Familiäre Hypercholesterinämie muss noch besser auf den Radar“ – die VRONI-Studie

Bei der familiären Hypercholesterinämie (FH) handelt es sich, mit einer geschätzten Prävalenzrate von 1:250, um die häufigste monogen vererbte Erkrankung – und sie ist weltweit stark unterdiagnostiziert, so auch in Deutschland. Dabei haben Betroffene ein vielfach erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Eine frühzeitige Diagnose und Therapie kann insbesondere bei heterozygoten Patientinnen und Patienten das Atherosklerose-Risiko auf das Niveau der Allgemeinbevölkerung senken.

Hierzulande gibt es, wie in den meisten europäischen Ländern, bisher kein entsprechendes Früherkennungsprogramm für die Erkrankung. Seit einigen Jahren werden in Studien, wie Fr1dolin und VRONI, ein pädiatrisches FH-Screening erprobt. Prof. Heribert Schunkert vom Deutschen Herzzentrum München leitet die VRONI-Studie, die 2021 in Bayern startete und nun mit „VRONI im Norden“ auf Niedersachsen ausgeweitet wird.

HERZMEDIZIN: Was empfehlen die aktuellen Leitlinien zur familiären Hypercholesterinämie (FH)?

Schunkert: Zunächst sollte bei jeder Person im Erwachsenenalter mindestens einmal LDL-Cholesterin (LDL-C) im Serum bestimmt werden (Klasse-I-Indikation). Falls der LDL-C-Wert zu hoch ist, sollten klinische Kriterien, abgeklopft werden, die den Verdacht einer FH erhärten können: Dutch Lipid Clinic Network Score (DLCN-Score), sehr hohes LDL-C, Gefäßerkrankung, positive Familien-Anamnese, Xanthomata etc.

Bei Patientinnen und Patienten mit der klinischen Diagnose einer FH (DLCN-Score > 8 Punkte) ist eine Überweisung an FH-Spezialisten und eine molekulargenetische Untersuchung indiziert (Klasse-I-Indikation). Bei einem DLCN-Score von 5–8 Punkten besteht eine Klasse-IIA-Indikation.

Ist eine FH-Diagnose genetisch gesichert, sollte bei biologischen Verwandten ersten Grades und ggf. höheren Grades ein Kaskadenscreening durchgeführt werden (Klasse-I-Indikation). Bei FH-Patientinnen und -Patienten sollte schon in der Primärprävention ein LDL-C < 55 mg/dl angestrebt werden (Klasse-IIA-Indikation). Bei Kindern ab 5 Jahren sollte bei Verdacht auf FH (z. B. Elternteil betroffen) ein Screening erfolgen (Klasse-I-Indikation). Therapeutisch sollten bei Kindern eine Diätempfehlung sowie ab dem Alter von 8–10 Jahren eine Therapie mit Statinen erfolgen. Das Therapieziel bei Kindern sollte bei LDL-C < 135 mg/dl liegen (Klasse-IIA-Indikation).

„Oft verlassen selbst junge Herzinfarktpatientinnen und -patienten die Klinik ohne entsprechende Diagnose – mit verpassten Chancen für die betroffene Familie.“

Prof. Heribert Schunkert möchte für familiäre Hypercholesterinämie sensibilisieren

HERZMEDIZIN: In den Niederlanden werden über 70 % der FH-Fälle erkannt. In Deutschland werden derzeit schätzungsweise nur etwa 5 % der Betroffenen adäquat therapiert. Wie erklären sich die Unterschiede?

Schunkert: Die Niederlande hatte ein sehr erfolgreiches nationales Screeningprogramm. Seitdem werden Verdachtsfälle den FH-Spezialisten zugewiesen. Auch besteht ein breiter Konsensus zur Sinnhaftigkeit des FH-Screenings, welcher durch hochrangige Publikationen aus dem Land gestützt ist.¹

In Deutschland muss die FH noch besser auf den Radar kommen: Oft verlassen selbst junge Herzinfarktpatientinnen und -patienten die Klinik ohne entsprechende Diagnose – mit verpassten Chancen für die betroffenen Familien.

HERZMEDIZIN: Anfang 2021 startete die VRONI-Studie in Bayern, die mit „VRONI im Norden“ verlängert und erweitert wird. Das Ziel ist es, Logistik und Erfolg einer frühzeitigen FH-Diagnostik zu untersuchen. Wie wird vorgegangen und was sind die bisherigen Erkenntnisse aus der Studie?

Schunkert: Wir führen in Bayern seit 3 Jahren ein bevölkerungsweites FH-Screening bei Kindern im Alter von 5–14 Jahren durch.² Bei Überschreiten des LDL-C-Grenzwertes von 130 mg/dl erfolgt eine genetische Untersuchung, welche FH-spezifische Mutationen erfasst. Über 16.000 Kinder konnten bisher eingeschlossen und über 160 Indexpatienten mit einer bekannt pathogenen Mutation identifiziert werden. Dies war nur durch gute Zusammenarbeit von Kinder- und Jugendärzten, Kinderkardiologen, deren Berufsverbänden und dem Team am Deutschen Herzzentrum München möglich.

Aktuell besteht die Herausforderung darin, bei den genetisch bestätigten FH- Patientinnen und -Patienten eine langfristige Therapie und Nachsorge zu sichern. Durch viele Informationsangebote gibt es auch hier große Fortschritte – in weniger als 15 % wird eine spezifische Therapie der hohen Cholesterinwerte nicht gewünscht. Zudem werden über ein reverses Kaskadenscreening weitere betroffene Familienangehörige diagnostiziert und der Behandlung zugeführt.

Die Erfolge von VRONI in Bayern und ähnliche Vorarbeiten in Hannover von Frau Prof. Kordonouri und Herrn Prof. Danne haben nun die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) und die Deutsche Herzstiftung im Rahmen der Nationalen Herz-Allianz (NHA) sowie die Dr. Rolf M. Schwiete Stiftung bewogen, das Konzept von VRONI im Norden Deutschlands (Niedersachsen) weiterzuverfolgen: LDL-Messung bei der U9 oder J1 aus einem Blutstropfen (Kapillarblut aus der Fingerbeere) und bei Überschreiten des LDL-C-Grenzwertes genetische Untersuchung für pathogene FH-Mutationen aus dem gleichen Blut.

HERZMEDIZIN: Nachdem FH diagnostiziert wurde: Wie können Herzmediziner und -medizinerinnen den Betroffenen helfen?

Schunkert:  Der wichtigste Bestandteil der Therapie ist laut Leitlinien die Gabe von Statinen. Die größere Herausforderung besteht allerdings in der umfassenden Information und langfristigen Betreuung von Eltern und Kindern. Die Therapie muss erklärt und überwacht werden. Hier haben wir in VRONI dezidierte Materialien für Ärztinnen, Ärzte und Betroffene entwickelt .

HERZMEDIZIN: Sind auch Nachteile durch die FH-Frühdiagnostik wie eine mögliche Stigmatisierung denkbar?

Schunkert: In der Tat ist die Thematik vielschichtig. So untersuchen wir in VRONI sowohl klinisch als auch wissenschaftlich die psychoedukativen Aspekte der Diagnose. Diese wird übrigens formal als „Studienergebnis“ mitgeteilt, um den Betroffenen in der Kommunikation mit Krankenkassen oder Arbeitgebern freizustellen, ob sie eine solche „Diagnose“ mitteilen wollen.

Wichtig ist es, sich der klaren gesundheitlichen Vorteile bewusst zu sein: Die Erkrankung ist sicher zu diagnostizieren sowie gut und nebenwirkungsarm zu behandeln, wodurch viele Herzinfarkte, insbesondere bei Jüngeren, verhindert werden können. Deshalb ist es unser Ziel, das Screening von FH in die Regelversorgung zu bringen. VRONI ist dabei auch die Probe aufs Exempel, ob wir es in Deutschland mit der Prävention ernst nehmen wollen. Dazu zählen gesunde Ernährung, ausreichende Bewegung, Verzicht aufs Rauchen – aber auch gezielte Maßnahmen für die Neutralisierung von genetischen Risiken.

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