Kardiologische Studienhighlights 2023

Dass Semaglutid nicht nur das Gewicht sondern auch das kardiovaskuläre Risiko signifikant bei Patient:innen mit Diabetes reduziert, war bereits bekannt. Ob Semaglutid auch ohne Diabetes wirksam ist, wurde in der Placebo-kontrollierten SELECT-Studie mit über 17.500 Patient:innen mit Adipositas und hohem kardiovaskulären Risiko knapp 3 Jahre lang untersucht. Semaglutid überzeugte: Der kombinierte Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall wurde um 20 % und die Gesamtmortalität um 19 % reduziert, was das Publikum auf dem AHA-Kongress mit spontanem Applaus feierte. Neben einer mittleren Gewichtsreduktion von 9 % wurden auch metabolische Parameter, wie Blutdruck, CRP, Triglyceride und LDL-Cholesterin, signifikant verbessert [1].

„SELECT ist eine Meilenstein-Studie, die erstmals Adipositas als behandelbaren kardiovaskulären Risikofaktor identifiziert und damit eine neue Domäne für die Kardiologie eröffnet. Perspektivisch ist zu erwarten, dass Inkretin-Wirkstoffe zum Armamentarium in der Kardiologie gehören werden."

Prof. Ulrich Laufs, Herausgeber der Rubrik Prävention [2]

Kann Semaglutid die Lebensqualität von Patient:innen mit Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion (HFpEF) verbessern? Dieser Frage ging die Placebo-kontrollierte STEPHFpEF-Studie nach, in der 529 HFpEF-Patient:innen mit einem BMI ≥ 30 kg/m² über 52 Wochen beobachtet wurden. Semaglutid reduzierte nicht nur das Körpergewicht, sondern erhöhte auch die Lebensqualität und verbesserte die sekundären Endpunkte, NT-proBNP und CRP [3]. Laut Subgruppenanalyse war Semaglutid wirksam unabhängig vom Gesundheitsstatus der Patient:innen zu Studienbeginn [4].

„Die Ergebnisse sind vielversprechend für zahlreiche Patientinnen und Patienten, die neben HFpEF auch an Adipositas leiden.“

Prof. Birgit Aßmus, Herausgeberin der Rubrik Herzinsuffizienz [5]

Qiliqiangxin ist eine kommerzielle Mischung aus 11 Kräutern der traditionellen chinesischen Medizin (TCM), die in China bereits seit fast 10 Jahren zur Behandlung von Herzinsuffizienz zugelassen ist. Die Wirksamkeit der Kräuter wurde nun erstmalig in der Placebo-kontrollierten Studie QUEST mit 3.110 Patient:innen untersucht. Die Kräutermischung reduzierte den primären Endpunkt (Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierung oder kardiovaskulärer Tod) signifikant um rund 20 % wie auch den sekundären Endpunkt, NT-proBNP. Sicherheitsbedenken gegen die Mischung, die unter anderem Ginseng, Eisenkraut, Zimt und Mandarinenschalen enthält, wurden nicht identifiziert. Allerdings könnte die hohe Tablettenlast von 4 Kapseln 3 x täglich nachteilig für die Adhärenz sein [6].

Internationales Aufsehen erregte die CASTLE-HTx-Studie, die Prof. Christian Sohns und Prof. Philipp Sommer (Bad Oeynhausen) auf dem ESC-Kongress vorstellten. 194 Patient:innen mit terminaler Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern erhielten randomisiert entweder eine Katheterablation oder eine medikamentöse Therapie. Die Studie wurde vorzeitig gestoppt, denn der primäre Endpunkt (Tod oder Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierung) wurde in der Ablationsgruppe nach einem mittleren Follow-up von 18 Monaten signifikant um 47 % reduziert. Größere Prozedur-assoziierte Komplikationen traten bei den knapp 100 Eingriffen nicht auf [7].

„Die Menschen aus diesem schwerkranken Kollektiv verdienen es, dem Nutzen einer Katheterablation zugeführt zu werden. Jedes erfahrene Team kann diese Prozedur genauso sicher und kompetent durchführen“.

Prof. Philipp Sommer, Herz- und Diabeteszentrum NRW, Bad Oeynhausen [8]

Enttäuschend waren die Ergebnisse von NOAH-AFNET-6 und ARTESIA, die untersuchten, ob eine Antikoagulation bei atrialen Hochfrequenz-Episoden (AHRE) oder bei subklinischem Vorhofflimmern sinnvoll ist. NOAH-AFNET-6 ergab keinen Nutzen, sondern ein erhöhtes Blutungsrisiko für Edoxaban versus Placebo bei Patient:innen mit AHRE (detektiert durch ein implantiertes Device) [9]. Auch in der Subgruppe mit lang andauernden AHRE (≥ 24 Stunden) war kein Vorteil der Edoxaban-Therapie nachweisbar [10]. In der ARTESIA-Studie reduzierte die Antikoagulation mit Apixaban zwar das Schlaganfallrisiko um 37 %, allerdings wurde gleichzeitig das Risiko für schwerwiegende Blutungen um 74 % erhöht gegenüber Aspirin [11]. Das Nutzen-Risiko-Profil der Antikoagulation ist also bei AHRE eindeutig negativ und fraglich bei subklinischem Vorhofflimmern.

Abelacimab ist ein Faktor-XI-Inhibitor mit einem potenziell geringerem Blutungsrisiko als die derzeit verfügbaren NOAKs (neue orale Antikoagulanzien), die gegen Faktor X oder Thrombin (Faktor II) gerichtet sind. Die Phase-II-Studie AZALEA-TIMI 71 konnte das Versprechen halten: Mit Abelacimab traten rund 80 % weniger Blutungen auf gegenüber Rivaroxaban bei insgesamt 1.287 Patient:innen mit Vorhofflimmern nach einer medianen Beobachtungsdauer von 21 Monaten [12].

Große Enttäuschung - nicht nur bei Bayer - dagegen, gab es nach Studienabbruch der Phase-III-Studie OCEANIC-AF zum Vergleich von Asundexian versus Apixaban bei Vorhofflimmern. Die Studie, die ursprünglich bis zum Jahr 2025 geplant war, wurde aufgrund mangelnder Wirksamkeit vorzeitig gestoppt [13]. Die laufende Studie OCEANIC-STROKE zur Antikoagulation mit Asundexian nach Schlaganfall wird dennoch weiter fortgesetzt [14].

„Ob der Schutz vor Schlaganfällen von Faktor-XI-Inhibitor ähnlich gut ist wie bei den NOAKs, werden laufende Studien zeigen.“

Prof. Paulus Kirchhof, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf [15]

Lepodisiran gehört zu der neuen Wirkstoffgruppe der siRNA (small interfering RNA) und blockiert die mRNA, die für die Synthese von Apolipoprotein(a) verantwortlich ist. In der Placebo-kontrollierten Phase-I-Studie mit 48 Probanden mit erhöhten Lp(a)-Spiegeln (≥ 75 nmol/l) wurde Lepodisiran in 6 unterschiedlichen Dosierungen eingesetzt. Nach einmaliger Injektion trat eine rasche und anhaltende Senkung der Lp(a)-Spiegel auf – nach 48 Wochen betrugen die Reduktionen dosisabhängig zwischen 75 % und 96 %. Somit könnte eine einmalige Injektion ausreichen, um die Lp(a)-Spiegel über ein Jahr lang effektiv zu senken. Falls sich Wirksamkeit und Sicherheit bestätigen, könnte Lepodisiran als erstes Therapeutikum zur Lp(a)-Reduktion einen Durchbruch in der Lipidtherapie bringen [16].

In der Phase-I-Studie Heart-1 wurde erstmalig mit dem Wirkstoff Verve-101 eine Gentherapie zur Senkung von erhöhten PCSK9-Spiegeln untersucht. Verve-101 enthält eine kurze synthetische Guide-RNA (gRNA), die spezifisch am PCSK9-Gen bindet. Der DNA-gRNA-Komplex wird von der Nuclease Cas9 erkannt, die Adenosin zu Inosin modifiziert, das wiederum nachfolgend bei der Replikation durch Guanin ersetzt wird. Der resultierende Basenaustausch verhindert das physiologische Spleißen der mRNA und somit die Synthese des PCSK9-Proteins. In der Heart-1-Studie erhielten 10 Probanden mit schwerer heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie eine einmalige Infusion von Verve-101 in 4 unterschiedlichen Dosierungen. Mit den beiden höheren Verve-101-Dosierungen wurde der LDL-C-Spiegel um rund 50 % gesenkt. Die Reduktionen hielten über die Beobachtungsdauer von 180 Tagen an [17].

„Diese Studiendaten sind ein Meilenstein, da das Prinzip der Genmodifikation über die Indikation Hypercholesterinämie hinaus von potenziell grundlegender Bedeutung ist.“

Prof. Ulrich Laufs, Herausgeber der Rubrik Prävention [18]

Eine komplette Session des diesjährigen ESC widmete sich der Bildgebung: Die Ergebnisse dreier Studien, ILUMIEN IV, OCTOBER, OCTIVUS sowie einer Meta-Analyse sorgten für Aufsehen. Die intravaskuläre Bildgebung zeigte in allen Studien entweder klare Vorteile oder zumindest keine relevanten Nachteile gegenüber der Angiographie. Zusammenfassend scheint das Guiding der PCI mittels intravaskulärer Bildgebung bei komplexen Läsionen von Vorteil zu sein. Unterschiede zwischen IVUS und OCT konnten weder in der direkten Vergleichsstudie (OCTIVUS) noch in der Meta-Analyse nachgewiesen werden [19].

„Welche Bildgebung zum Einsatz kommt, sollte auf der Expertise der Untersuchenden bzw. der Verfügbarkeit beruhen.“

PD Dr. Luise Gaede, Herausgeberin der Rubrik Vaskuläre Herzerkrankungen [19]

Desillusionierend – so bezeichnete Studienleiter, Prof. Holger Thiele, die Ergebnisse der ECLS-SHOCK-Studie zum Vergleich der VA-ECMO gegenüber der konventionellen Akuttherapie beim infarktassoziierten kardiogenen Schock [20]. Es konnte kein Nutzen der VA-ECMO nachgewiesen werden: Sowohl der primäre Endpunkt, die 30-Tage-Mortalität, war vergleichbar (47,8 % versus 49,0 %) als auch alle sekundären Endpunkte (u.a. Beatmungszeit, Dialyse oder Dauer der Katecholamintherapie). Im Gegenteil traten in der VA-ECMO-Gruppe relevante Blutungen häufiger auf (23 % versus 10 %). Eine Subgruppenanalyse von initial reanimierten versus nicht reanimierten Patient:innen konnte ebenfalls keinen Unterschied der 30-Tages-Mortalität nachweisen [21].

„Die Leitlinien geben eine 2B/C-Empfehlung für die VA-ECMO-Anwendung. Aufgrund der aktuellen Studiendaten müsste die Empfehlung der VA-ECMO für die Routine-Anwendung auf eine Klasse-3-Empfehlung abgewertet werden.“

Studienleiter Prof. Holger Thiele, Herzzentrum Leipzig [22]

Mit Spannung erwartet, wurden die 5-Jahresdaten der PARTNER-3-Studie zum Langzeit-Outcome der katheterbasierten TAVI-Behandlung gegenüber der chirurgischen Aortenklappen-Implantation bei 1.000 Patient:innen mit schwerer Aortenstenose und niedrigem OP-Risiko. Primärer Komposit-Endpunkt war Tod, Schlaganfall oder kardiovaskulär-bedingte Rehospitalisierungen. Die zuvor berichtete klare Überlegenheit von TAVI schrumpfte zwar etwas im Langzeitverlauf, aber dennoch wurde die TAVI als Alternative zur OP erneut bestätigt [23]. Auch die Evolut-Prothese, eine selbst exandierbare TAVI-Prothese, behielt die Nase nach 4 Jahren vorn, wie die randomisierte EVOLUT-Studie mit rund 1.400 Patient:innen mit niedrigem OP-Risiko zeigte. Der Vorteil zugunsten der Evolut-Prothese nahm sogar im Langzeitverlauf weiter zu [24]. Für beide Studien, PARTNER-3 und EVOLUT, ist ein Follow-up über 10 Jahre geplant, so dass es weiterhin spannend bleibt.

Den nächsten Meilenstein setzte die ALIGN-AR-Studie für die JenaValve-Klappe (Transkatheter-Aortenklappe mit speziellem Clip-Mechanismus) mit 180 Patient:innen mit hohem OP-Risiko und schwerer Aortenklappeninsuffizienz. Die Grenzen für die Nichtunterlegenheit wurden hier klar unterschritten sowohl für den primären Sicherheitsendpunkt (Komposit aus u.a. Gesamtsterblichkeit, Schlaganfall und Nierenversagen) als auch für den Wirksamkeitsendpunkt (12-Monats-Mortalität) [25].  

„Diese Studienergebnisse rechtfertigen die Planung einer randomisierten Studie, in der dieses Therapieverfahren gegen die chirurgische Behandlung der Aortenklappeninsuffizienz getestet wird. Man darf weiter gespannt sein und hoffen, dass die Klappe in naher Zukunft bei besserer Verfügbarkeit in Deutschland flächendeckend zur Verfügung steht.“

Prof. Stephan Baldus, Herausgeber der Rubrik Strukturelle Herzerkrankungen [26]

Die sofortige komplette Revaskularisation ist gegenüber einer zweizeitigen Strategie überlegen beim akutem Koronarsyndrom und koronarer Mehrgefäßerkrankung, das hatte die BIOVASC-Studie mit rund 1.500 Patient:innen ergeben [27]. Den Vorteil dieser Einmal-Komplett-Strategie bestätigte die FIRE-Studie für ältere Patient:innen mit Myokardinfarkt (≥ 75 Jahre) [28]. In der MULTISTARS-AMI-Studie profitierten auch Patient:innen mit STEMI von der sofortigen Komplett-Revaskularisierung gegenüber der zweizeitigen Strategie durch Vorteile wie: kürzere Eingriffs- und Hospitalisierungsdauer, weniger Myokardinfarkte und weniger ungeplante Revaskularisierungen [29].

„Die sofortige Komplett-Revaskularisation ist sicher. Die Entscheidung, ob die Revaskularisation sofort oder in einer zweiten Prozedur erfolgen soll, kann individuell gemeinsam mit den Patientinnen und Patienten getroffen werden.“

Studienleiterin der MULTISTARS-AMI-Studie, Prof. Barbara E. Staehli, Charite Berlin [30]

Kann die alleinige PCI die Symptome bei stabiler Angina pectoris verbessern? Dieser Frage ging die randomisierte doppelblinde ORBITA-2-Studie nach. Eingeschlossen wurden 301 Patient:innen mit stabiler Angina pectoris, die die bisherige Medikation abbrachen und sich entweder einer PCI oder einer Placebo-Intervention unterzogen. Nach einer Follow-up-Dauer von 12 Wochen wiesen die Patient:innen mit PCI signifikant geringere Symptom-Scores auf und weniger tägliche Angina-Episoden [31].

„Patientinnen und Patienten mit chronischer Angina pectoris erhalten mehrere Medikamente und klagen oft mehr über die Nebenwirkungen als über die Krankheit, gegen die sie verschrieben wurde. ORBITA-2 zeigt, dass eine PCI immer noch eine gültige Alternative mit geringen Risiken und dem Potenzial zur Reduzierung des Medikamenteneinsatzes ist.“

Prof. Tommaso Gori, Herausgeber der Rubrik Vaskuläre Herzerkrankungen [32]

Nach den Enttäuschungen der ECLS-SHOCK-Studie werden im kommenden Jahr mit DanGer und ANCHOR gleich 2 Studien erwartet, die mehr Licht in die Versorgung beim kardiogenen Schock bringen sollen: In der deutsch-dänischen DanGer-Studie erhalten 360 Patient:innen mit STEMI und kardiogenem Schock randomisiert entweder eine Unterstützung mit der Impella-Mikroaxialpumpe oder eine Standardversorgung. Die Studie soll Anfang 2024 abgeschlossen werden [33]. In der ANCHOR-Studie aus Frankreich wird die Kombination aus VA-ECMO und IABP (intraaortale Ballonpumpe) im Vergleich zur alleinigen VA-ECMO bei 400 Patient:innen mit kardiogenem Schock untersucht [34].

Mit großem Interesse werden auch die Ergebnisse von EMPACT-MI erwartet, die im April 2024 auf dem ACC-Kongress präsentiert werden sollen. Nachdem DAPA-MI zwar einen signifikanten Vorteil zugunsten von Dapagliflozin gezeigt hatte, der allerdings vor allem auf dem Neuauftreten von Diabetes mellitus und der Körpergewichtsreduktion basierte, soll EMPACT-MI mit höherer Aussagekraft die Frage klären, ob Empagliflozin das Risiko von Herzinsuffizienz und Tod nach Myokardinfarkt senken kann [35].

„Nicht jede Patientin oder jeder Patient nach MI muss einen SGLT2-Hemmer bekommen, aber die Patienten mit den bereits zugelassenen Indikationen wie Typ-2-Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz oder symptomatischer Herzinsuffizienz sollten SGLT2-Hemmer erhalten."

Prof. Johann Bauersachs, Herausgeber der Rubrik Herzinsuffizienz [36]

Eine Spritze gegen Herzinfarkt – ob diese Hoffnung mit der neuen siRNA-Wirkstoffklasse für die Lipidtherapie in Erfüllung geht, wird unter anderem die Phase-III-Studie, ORION-4, mit über 15.000 Teilnehmer:innen zeigen. Bisher ist der Einsatz der gegen PCSK9-gerichteten siRNA stark begrenzt: Inclisiran ist seit Ende 2020 zugelassen bei Erwachsenen mit primärer Hypercholesterinämie (heterozygot familiär und nicht familiär) oder gemischter Dyslipidämie bei Statinintoleranz oder unzureichender LDL-C-Senkung unter der maximal tolerierten Statindosis. Ob Inclisiran einen wirksamen Schutz vor Herzinfarkt und Schlaganfall bietet, wird die Datenauswertung von ORION-4 zeigen, die Ende 2024 erwartet wird [37, 38].

„Es ist von grundlegender Bedeutung, jedes Jahr mehr zu lernen als im Jahr davor."

Sir Peter Ustinow (1921-2004)